医改不能只改医院医保 上游同样需配套

云南二百一十一家县级公立医院全面启动综合改革

药品不加成，能否缓解看病贵(走转改·一线调查)

作为公立医院改革的重要举措，县级公立医院取消药品加成改革已在全国范围内推开。

截至2015年12月1日，云南省116个县市(不含昆明)、211家县级公立医院全面启动综合改革，取消药品加成，实行零差率销售。

这一改革为县级公立医院带来了哪些改变、又有哪些难题待解?记者近日在云南一家县级公立医院进行了实地采访。

药品不加成效果如何

药费检查费降了，手术费诊疗费涨了，患者就医负担略有下降

“药费、X光和CT检查费降低了，能够体现医生劳动的医疗技术服务的手术费、诊疗费、输液费等费用涨了些。”云南沾益县人民医院内科医生崔永仙，如此总结取消药品加成后医疗费用的变化。

崔永仙告诉记者，改革后病人负担有所减轻，对长期大量用药的患者是好事。“原来有的心脑血管疾病患者为了省钱不及时吃药或者减少用药剂量的情况少了，有助于提高疗效。”崔永仙说。

记者询问的多位患者都表示看病费用是否少了并不清楚。患者马彩香告诉记者，相对于药费降低，医保报销让她有了更多“获得感”。

沾益县人民医院院长李来富表示，由于药品收入在该院总收入占比仅为32%左右，而取消药品加成后又相应提高了医疗服务费用，真正让利的仅是全部药费32%中的20%，折合下来仅占到看病总费用的6%左右，大多数患者不会有明显感受。

根据测算，取消药品加成后沾益县人民医院一年大概减少收入约440万元，而按照其中政府补助10%、医院负担10%计算，群众可获利80万元左右。

“原来诊疗费2.5元，调整后上升至3.5元。”李来富表示，诊疗费的提高能够更好反映医疗技术和医生劳动的价值，对医生而言多少有些心理安慰。

“不过医生工资收入没有变化，因为按照规定，医生收入和药费并未挂钩。”李来富说。

在“以药养医”体制下，15%加成容易导致医院趋向采购高价药，药价基数大，加成绝对值就大，医院赚取的利润就更多。由于加成产生的费用最终分摊到患者，就出现了药价虚高和看病贵、看病难的社会性问题。

“取消药品加成后医院将不再从销售药品方面获得任何盈利。”李来富认为，取消药品加成一定程度上解决了县级公立医院“以药养医院”问题。

因此，相对于减轻患者就医费用，取消药品加成更重要的目的在于破除以药补医的逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

医院运营收入如何补

80%左右靠医疗服务费弥补，财政补贴10%，医院自行消化10%

根据国家卫计委的规划，医院取消药品加成减少的合理收入，80%左右将通过合理调整医疗技术服务价格弥补，10%由政府进行财政补贴，另10%通过医院优化管理自行消化，该项措施对优化医疗价格服务体系具有重要意义。

改革之前，药品加成收入是医院业务净收入的重要部分，是医院工作人员工资、奖金和维持医院正常运行费用的重要来源。而改革后，医院收入来源的三大渠道：药品提成、政府补助、医疗服务费，改变为政府补助、医疗服务费两条渠道。

中国人民大学卫生政策和管理系教授、医改研究中心主任王虎峰告诉记者，医改的目标就是用新机制取代旧机制，但改革不能伤及患者、医院和医务人员任何一方。

沾益县卫计局局长杨航介绍，为推进改革，曲靖市县两级以沾益县人民医院在2014年药品加成收入440万元为补助基数，其中的10%按照市级补助3%、县级补助7%的标准做配套补助，沾益县级财政将补助30万元，目前市县两级补助资金已全部到位。

据李来富介绍，为了避免出现个别医疗项目收费畸高，造成少数疾病患者看病负担过大，调整的医疗收费项目多选取了常见医疗项目。“整个过程都有物价部门进行全程监督。”李来富说。

“相关等级医院认证对医院管理流程有着严格的标准化要求，因此想要继续节省运营成本压力极大。如果按照标准，医院实际上还有不少项目需要完善，人员还要增加，但现在只能暂缓。”李来富表示，目前为了节省相关费用，只能在水电费节约、提高设备利用率及使用寿命等领域着手，但收效并不大。

深层难题未来如何破

斩断药企和医生之间不当利益输送、推进上游药品生产领域改革成为关键

沾益县人民医院副院长王顺道认为，此番取消药品加成，只是解决了以药养医院的问题。“传统上看病支出分两块：一是‘医费’，二是药费。实际上，基层‘医费’目前还无法和医生付出的劳动相匹配，但解决药费价格畸高问题不能仅仅靠取消药品加成。”

“同样成分的药品改个名、换个商标包装，再去做广告，价格就翻番;几块钱的低价药药厂干脆不生产，医院想进药却发现买不到，无奈只能买几十块钱的高价药。”王顺道认为，医疗改革不能只对医院动刀，上游药品生产领域同样应该进行改革。

王虎峰教授说，针对这一问题，2016年开始，“十三五”期间将对药品生产流通领域做系统性的改革。

此外，不少业内人士表示，斩断药品加成和医院之间的利益关联后，斩断药企和医生之间的不正当利益输送同样关键。

王顺道认为，取消药品加成后，县级公立医院的公益性进一步凸显，但县级公立医院下一步的发展也要兼顾。“目前如果没有政府财政补助，医院属于亏损运营，而医院改善医疗条件、采购大型医疗设备等均需要增加投入，必然需要基层财政增加这方面投入。”这意味着公立医院财政投入体制也要进行配套改革，对医院精细化管理的要求也更高。

与取消药品加成相对应的是，基层医院留不住人的局面仍然未得到扭转。“好医生都去了上级医院，患者也跑到大医院，分级诊疗的改革目的就难以实现。”王顺道说，医改后就诊人员相应增多，医护人员的劳动强度不断增加，如何提高医护人员待遇，从而实现基层医院留住人才，仍需进一步探索。

■记者手记

找准痛点瞄准难点

政府补助80万，人均受益也仅两元。推进医改不易，因此不能否定这一小步的意义：县级公立医院取消药品加成，与其说是为了减轻患者负担，不如说是为了破除以药养医院。然而，医改成败关键是能否找准痛点、瞄准难点，有效化解看病难、看病贵，通俗说就是患者的获得感。

一边是药价畸高，一边是基层医生合法收入不高，如何破解“药贵医贱”的局面，仍需深化改革，让该降的降下来，让该高的高上去。

如果说药品换个名称就涨价大家已习以为常，医院也买不到便宜药则给记者更多触动。医改不能只改医院、医保，上游医药领域改革同样需要配套。取消药品加成只是降低了药品的“流通费”，怎么挤掉药价本身的“水分”更为关键。

另外，大多数医护人员合法收入并不能体现其价值，也就难保有人不动歪心思。让医生有个体面的收入、较高的社会地位，是社会之福，也应是医改的题中之义。