加拿大医药卫生体制及药品流通情况

一、医院管理体制与运行机制。

加拿大的医疗卫生服务机构几乎全由政府资助，即使是最基层个体诊所的用房和一些基本设备也都由政府出资提供。医院的运行主要靠政府投入，根据经济发展情况每年稍有增加，年度增幅一般不超过2%。政府投入占医院收入的70%左右，其余30%靠社会捐赠和少数人特需自费服务等方式创收。

加拿大医院药房只对住院病人免费提供所需药品，医院药房不从事药品经营，也没有创收的任务。门诊病人凭医生处方到药店买药。连锁药店通常在医院内设有分店，以方便病人买药。病人到医院看病除急诊以外都必须经过预约。病人看病不需付钱，医生接服务内容，填单后报医院，收费标准由省政府统一制定，医院设有专人，每月将看病收费和医疗器械使用的收费单子汇总后报政府医疗保障计划报销。

医院药房所需经费由医院统一向政府报预算，政府审批同意后按额度拨款。医院药房每年根据预算由医院统一从批发商或药品生产企业购买，购买价格主要由区域医院集团与批发商进行谈判决定。合同药（即公费报销药）的价格由各省政府负责确定。药价一旦确定，其在省内各个医院、各个药店价格都一样。

每年省卫生管理部门与各省医师协会进行谈判，制定出医疗服务的价格、固定资产支出水平及医院年度预算，医院和个体医生接受省政府的一次性付款。联邦政府则每年通过专项转移支付制度，将补助各省区医疗卫生资金一并拨给各省区。补助金额是由全国人均医疗费用决定的，与各省区的实际开支无关。全国人均医疗费用每年按照国民生产总值适当调整。政府作为医疗卫生体系的主要筹资和支付人，使得省和地区政府能够有效地控制每年医疗费用的增长，可以从根本上控制系统的总体消费。

加拿大国民不需要直接向提供医疗服务的医院和医生付费。

二、加拿大医疗卫生人才情况。

（一）医生。

加拿大实行全科医生制度。加拿大医生不是政府雇员，执业执照由非政府的行业协会颁发，医生由相关的行业管理协会、工会管理。医生可以自己开立诊所，也可以与医院签订合约工作，与医院是合作伙伴关系。加拿大的医师注册由各省医师协会负责，各省对医生多点执业有不同的规定。比如在安大略省，即应向安大略省内外科医师协会申请。想要到省外执业，必须申请同等登记证，并依照《安大略医务人员法》有关国内贸易协议的劳动力流动条款来评估。通过申请者，可以领到“省外执业证”。靠近北极地区的纽纳武特地区则不受限制。2009年，魁北克省医师协会与安大略省内外科医师协会签订协议，方便两个省之间的医师流动，适用于持有全面的、不受限制的、无条件的独立执业许可证的医师。

加拿大对私人执业限制很严，其目的不是将私人执业定性为非法，而是防止私立医院依赖来自公立医院的政府补贴谋求发展。能不能在私立医院行医，加拿大10个省的立场各不相同。

（二）执业药师。

根据加拿大药剂师协会（CanadianPharmacistsAssociation）的数据，加拿大大约有3.9万名执业药师，其中2.75万人在9600个社区药房工作，6500人在医院工作，另外还有5000人在制药业、政府、行业组织或大学等地方从业。药师的传统职责是负责药品的调制、发放和应用监控等。现代药剂师的角色则正在扩大，逐渐成为获得广泛认可的保健团队里的医疗管理专家，提供一系列的创新服务，包括药物评论、慢性病管理、免疫接种服务和健康项目等。大多数省级政府还批准了药剂师在不同范围的处方权，作为医生职能的一个补充，可以用更少的时间处理处方药物，并配合医疗管理。执业药师的专业职责包括：检查处方剂量；准确配制处方药；提醒用药人可能出现的不良反应、药物相互作用和服用方法等；保存客户的药物资料；确保适当的包装、配送和储存药品；维护药品供应等。研发行业药师的主要职责包括：参与新药研发；根据医学研究成果配制新药产品；测试新药产品的稳定性；协助新药物的临床调查；控制药品在生产过程中的质量；研究药品的使用、属性及特定药物的风险；评估药物产品的标签、包装和广告；向健康专家推荐药物产品等。

执业药师属于个人负责制度，执业牌照是发给药剂师而非药房的。医生负责开处方，药师凭医生开具的处方卖药。药师是药房的关键人物，如果没有药师在场，药房不能开门。药师工作的重点是与药学相关的专业事情，如审核药方，咨询病人，与医生讨论治疗方案等。全科医生执业方式呈现的新趋势之一，就是逐渐由个体执业向团队转变，形成了由全科医生、药剂师、护士、营养师等组成的服务团队，不再单独执业。

三、药品批发行业情况。

在加拿大工业部备案的药品批发企业及其经销商约有110家。2014年加拿大药品及药物供应商批发销售额约为448.6亿加元。药品批发行业主要有两种类型，一是面向普通药店和医院的批发商（PharmacyDistributors），二是独立批发采购的大型连锁药店（Self-DistributingPharmacy）。药品批发商从制药业购入药品，批发商与医院和普通零售药店签订供货合同，然后药品通过医院和普通零售药店最终到消费者手中。另有一些大型连锁药店则依靠自己独立的批发采购，直接从厂商进货，然后通过下属各地药店销售给消费者。

加拿大药店分销管理协会（TheCanadianAssociationforPharmacyDistributionManagement）是负责药品分销的行业组织，其宣称代表了世界上最先进的药品供应链的参与者。该组织的会员不仅包括药品制造商，也包括药品批发商和批发采购的连锁药店，以及相关物流企业。该组织的会员为加拿大9000多家零售药店和医院提供药品。

加拿大药品分销网络协会（CanadianPharmaceuticalDistributionNetwork）是一个专门面向医院的行业组织，其会员是药品制造商和批发商，会员销售的客户是加拿大各地的医院。该组织拥有加拿大唯一的无纸化电子控制订购系统，医院可以通过该系统进行网上订购。

四、药品零售行业情况。

药品零售业在加拿大医药卫生体制中占有重要的地位。加拿大采取严格的医药分开制度，医院和诊所不卖药，患者凭医生开具的处方可以到任意零售店买药，非处方药更可以直接购买。零售药店的药品主要从批发商获得，还有一些大型连锁药店有自己独立的批发采购渠道。政府制定处方药价格，非处方药的价格通过市场竞争形成。专利药价格由联邦药品价格审查委员管理，隶属于卫生部，是一个准司法部门。专利药品审查委员会制定最高限价，并定期对价格进行审查。药品最高平均销售价格向公众发布。省政府管理仿制药的价格。加拿大所有的药店都与政府的医疗保障机构联网，国民凭健康卡（HealthCard）去药店买药，只付自己应付部分，结算非常方便。

加拿大的零售药店大体上可分为3大类：独立药店、连锁药店、百货店及杂货店药房。独立药店通常是由一位药师开设自己的药房，规模小的可能只有自己一个人或雇一、两位药师助理，规模大的可雇佣其他药师及药师助理，一些独立药房联合使用同一店名，以增强竞争力。连锁药店一般规模较大，营业网点分布在全国各地，通常每个网点都雇佣数名药师及药师助理，营业时间较长。百货店、杂货店药房是指开在连锁超市或社区杂货店里的药房，以销售非处方的常用药为主。

加拿大药品销售主要在零售药店，约占88%；医院用药约占12%，直接计入住院费用，不向患者零售；电子商务企业在药品零售的占比非常小。

处方药最主要的销售方式即患者凭处方在零售药店购药，也可以通过邮寄或互联网途径购药，但非常少。加拿大部分药店有合法的网站，可以提供一定范围内的药品和服务，具体由各个省份制定管理规则，任何获得提供网络服务的药店都必须符合其所在省份的标准。加拿大政府网站还设有对网络购买药品的风险提示，并不鼓励大众采用电子商务的方式购药。

在加拿大设立零售药店由各省药师学会审查和批准，比如安大略省的审批部门是安大略药剂师大学（OntarioCollegeodPharmacists）。设立零售药房的首要条件是具备至少一名执业药师（由省药师学会考试及发证），此外还须有必要的经营场所和仓储条件。

五、政府对药品流通行业的监管政策。

加拿大药品监管机构的成员由政府指定和公众选举的专业或非专业人员组成，各省规定并不相同。加拿大联邦政府负责管理知识产权、药品审批、生产、标识、上市后安全和有效性和市场竞争力相关的事项。加拿大卫生部内设的医疗产品和食品管理局（TheHealthProductsandFoodBranch，缩写为HPFB)是负责加拿大医疗产品和食品的监管机构。HPFB内设7个具有直接的监管职责的业务司，其中的医疗产品司根据《加拿大食品和药品法》的授权，执行《食品和药品条例》，开展新药审评工作，确保加拿大销售的药品是安全有效的。

但是，在加拿大，除了确保药品的安全和有效之外，确保民众不因贫穷而影响对医疗服务的获取，也是药品监管的重要目的。在1993年废除了对专利药品的强制许可制度之后，考虑到控制专利药品价格的必要性，联邦议会授权于1987年设立的专利药品价格审查委员会(PMPRB)，根据《专利法》和《专利药条例》的规定对专利药品价格实施监管。

此外，联邦政府卫生部内设的药品和技术管理局2003年开始设立了统一药品审评(theCommonDrugReview)的机制，通过共享高水平的证据和专家建议，提高加拿大公共药物计划的质量和可持续性，减少各省监管机构的重复劳动和资源浪费。该机制整合了药品生产企业的申请程序，并且提供公正、严格的审评以及具有证据支持的建议，并且通过对临床证据的系统性审评，对药品经济学信息的审查以及由加拿大药物专家咨询委员会(theCanadianExpertDrugAdvisoryCommittee)提供详尽的建议支持各省制定（由各省财政补贴当地居民的）“药物计划”（drugplan）。

六、医保体系情况。

加拿大的医疗保障体系由公共医疗保健制度、医疗救助制度和私人商业医疗保险组成，其中，公共医疗保健制度占主导地位。

公共医疗保健制度(PublicHealthSystem，简称PHS)是加拿大医疗保障制度中的基本制度，是指政府主要以税收方式筹集资金，通过国家财政预算拨款和专项基金的形式向医疗机构和全科医生等提供资金，由医疗机构和全科医生向国民提供免费或低收费的预防保健、疾病诊治和护理康复等一揽子医疗卫生服务的医疗保障制度。加拿大省区政府对辖区内公民医疗保障承担着主要责任，每年各省区用于居民医疗保障财政支出是最多的，占当年全部财政支出的40%以上。联邦政府也加大投入，主要用于两个方面：一是向省区政府进行财政转移支付，调节各省区医疗保障资金的不平衡；二是向全国特定群体提供医疗卫生服务，主要是原著居民如印第安人、少数族群以及偏远地区贫困人口。

在公共医疗保健制度的基础上，加拿大政府对65岁以上的老人和贫困人群建立了医疗救助性质的免费药品供应、家庭护理和长期护理制度。

加拿大政府鼓励发展私人商业医疗保险，可由雇主自由投保，雇员免费享受公共医疗保健制度不覆盖的医疗服务项目，包括提供公立医院的单人病房或套间床位、美容手术、牙科服务、门诊处方药、特殊护理、境外就医以及私立医疗机构提供的其他服务项目。大多数雇主为雇员购买了私人商业医疗保险，作为雇员的一种福利。为鼓励私人商业医疗保险的发展，政府规定雇主为雇员购买私人商业医疗保险可以享受税收方面的优惠，即雇主为雇员购买私人商业医疗保险的支出部分可以作为雇员的收入，但无需缴税。

加拿大国民不需要直接向提供医疗服务的医院和医生付费。每年，省卫生管理部门与各省医生协会谈判制定出医疗服务的价格、固定资产支出水平及医院年度总额预算，医院接受省政府的一次性付款。加拿大国民凭健康卡（HealthCard）即可享受免费医疗。所有医院和药房都与医保机构联网，在医保覆盖的范围里完全免费。对于全面医疗保障系统之外的医疗服务项目，使用者要自行付费或通过购买商业保险得以解决。