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在“两会”代表热议分级诊疗该如何落地时，3月9日，四川全省27个区县的医院悄然实现了分诊、转诊，这意味着四川可以在全省范围内灵活地开展分级诊疗和远程医疗。
实际上，目前我国已经有29个省开始尝试推行分级诊疗，部分省市从2010年前就已开始试点工作。自2014年国务院总理李克强首次在政府工作报告中提及“健全分级诊疗”后，对于分级诊疗的讨论热度就一直未曾褪去。今年的政府工作报告就提出，“在70%左右的地市开展分级诊疗试点。促进医疗资源向基层和农村流动”。其中还有一个数字很值得留意：基本公共卫生服务经费财政补助从人均40元提高到45元，显然这是政府进一步协调推进“分级诊疗”又一个“标志性”信号。
在政府持续推进分级诊疗的过程中，业界更关心的是药店能否在其中扮演一些角色。今年，全国人大代表、老百姓大药房连锁股份有限公司董事长谢子龙，全国政协委员、复星集团董事长郭广昌等也都对此表明立场。
谢子龙建议应该完善分级诊疗体系，对医院设立普通门诊，专家门诊和急诊门诊等重新规定。不过从分级诊疗的流程上来看，其跟药店难以扯上关系。但从全国政协委员的复星集团董事长郭广昌此次提交的以“互联网医院”模式推进国内分级诊疗的提案来看，却并非如此。
郭广昌认为，仅单纯依赖现有的线下传统改革，显得“势单力薄”。因此，在国家全面推进“互联网+”战略背景下，如何借助互联网推动“分级诊疗制度”的实现，是必不可忽视的一种潮流与机遇。
这无疑契合了时下盛行的网络医院和药诊所等概念，那么药店在这里面又当如何去配合?除此之外，还能通过哪些途径去获得突破呢?
审视
参与分级诊疗的3个“入口”
截至目前，全国有20多个省(市)出台了分级诊疗的政策，试点的病种包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，而这些病种的患者也是药店的主要顾客群体之一。从基层医疗机构的定位来看，制定个体化的治疗方案、建立健康档案、指导患者自我健康管理等职能其实与药店正在开展的慢病管理有许多相同之处。
既然如此，在参与分级诊疗体系建设中，药店可以有哪些“入口”?
“入口一”：互联网+医疗
代表性案例：2016年3月，乌镇互联网医院推出了“百万接诊点延伸计划”，目标是在全国建立100万个乌镇互联网医院的接诊点，而在该计划中，全国的40多万家药店都是其升级为“虚拟诊所”的对象。
“互联网+医疗”模式的盛行，使处于药品零售终端的药店因其网点众多和便利性的优势，成为医院优质医疗资源“下沉”的理想载体。继“网络医院”相继在广州、上海等地的药店诞生后，定位于做分级诊疗平台的乌镇互联网医院又向前迈进了一大步，主动向药店伸出“橄榄枝”，成为其会员的药店除了可增加提供预约挂号、远程诊疗等服务，在乌镇互联网医院上产生的诊费和检查费还可获得补贴。当前，在新的竞争环境下药店亟需转型升级，而向患者提供专业的药学服务是必由之路，借助于“互联网+医疗”，药店可以快速补上“医”的短板，而医院也可分流患者，可谓双赢。
“入口二”：药品配送
代表性案例：2015年6月，上海市长宁区在上药控股属下华氏大药房的门店试点“定点药房处方外配”模式，社区居民在社区卫生服务站看病后，可携带医保卡、处方和发票到就近的华氏大药房门店取药。
医药分开是医改成败的关键，今年许多省份的三甲医院也开始推行药品“零差价”，这就为药店纠结多年的“处方外流”提供了现实基础。药店与已先期实行基本药物“零差价”的基层医疗机构合作，难度和阻力相对小得多。两者合作的好处在于，与大医院的医保目录相比，基层医疗机构的基本药物目录中的药品品种较少，而药店的药品品类丰富得多，而且高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢病患者所需的不只是药品，还有相关的家用医械、营养品、保健品等，药店在这些品种上的优势更加明显。
“入口三”：慢病管理
代表性案例：2016年1月，天津瑞澄大药房在2016年会上，正式宣布启动MTM慢病管理项目。
今年，“慢病管理”成为药店行业最热门、最流行的词汇之一，它的本质是从以药品销售为中心转向以患者为中心。对慢病患者的健康管理，也是基层医疗机构如社区卫生服务中心的职能之一，由于基层医疗机构承担着许多公共卫生的服务功能，而对慢病患者的健康管理需要投入较多的人力和物力，完全可以引入第三方如药店来进行合作。从长远来看，这可能是药店承载基层医疗机构部分功能的比较容易实现的途径。
推动分级诊疗的3大难点
在医保控费大背景下，分级诊疗是未来政策与市场共同推动的大方向。但是在不少业内人士看来，中国庞大而复杂的医疗体系在短期内难以撼动，推动分级诊疗必定困难重重。
难点一：
支付制度如何引导医患分级?
我国的支付制度以诊疗为核心，而非全面的健康管理，基层医疗特别是社会药店的功能长期被弱化。在现行制度下，门诊乃医院重要且稳定的收入来源，若利益机制调整不明确，医院如何能放开门诊资源与处方资源。此外，还需要发挥医保杠杆作用，拉大不同等级医疗机构与社会药店享有公平的政策资源。
难点二：
医生资源如何流向基层?
基层医生资源匮乏，尤其是高层次医生资源。相比起大医院，基层医生的待遇与社会地位较低等是不争的事实，留不住人才，自然无法培养患者对基层医疗的信任度。
难点三：
双向转诊如何实现?
分级诊疗制度强调基层首诊，同时通过政策引导，鼓励慢性期、恢复期患者向下转诊。目前，部分地区已借助“互联网+”的力量创建转诊协作平台，如现有市场上的一些互联网医院与精准寻医平台，实现了各层级的医院信息联通，有效解决了向上转诊难题。然而，分诊的难点却是推动基层首诊与大医院向基层转诊病人。遗憾的是，基层医院不仅缺乏医生资源，甚至药品与医疗器械的配备也不如大医院齐全，这在很大程度上将打击患者首诊与向下转诊的意愿。而对于社会药房，其分布广，便利性比基层医院更强，药品品种也更丰富，但药店没有处方，医保政策也与医院不对等，若这两个问题无法解决，药店最终难以承接分级诊疗的需求。
我国分级诊疗制度的推进计划
到2017年
分级诊疗政策体系逐步完善，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升。
到2020年
基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
基层医疗机构矛盾!
●有限的资源与繁重的任务
●患者多样化的用药需求与
基本药物目录的局限
社会药房机会!
●网点多
●覆盖广
●品种丰富
问题
如何与基层医疗机构成为合作伙伴?
以怎样的路径借力发展?
如何以能力换取信任?
论坛
分级诊疗：距离药店有多远
一直以来，药品市场的销售都是医院占大头、药店占小头，而医院的处方难以外流更是让药店做大“蛋糕”的理想和努力成空。在刚刚结束的“两会”上，分级诊疗又成为代表们关注的热点，被认为是影响新医改成败的重要因素。随着国家对分级诊疗体系建设的力度加大，药店能否如愿成为分级诊疗体系中的一分子，从中分一杯羹?
嘉宾：
广东省药品零售行业协会副会长刘桂春
北京鼎臣医药管理咨询中心总经理史立臣
西安怡康医药连锁公司董事长何煜
药店在其中的角色
问题：近几年来，许多人大代表、政协委员都非常关注分级诊疗体系的建设并提出了相关的建议，但这些建议很少提到药店，这是否意味着药店对于分级诊疗体系建设是一个可有可无的角色?理由是什么?
刘桂春：能否实现分级诊疗，是新医改成败的关键因素，而在基层有布点优势的药店是可以配合基层医疗机构来实现这个目标的，像广东省第二人民医院和金康、大参林、海王星辰等连锁药店合作推出“网络医院”，就是一个把大医院优质医疗资源下沉到社区的典型案例。
史立臣：药店在分级诊疗中的定位本身就很模糊，国家在分级诊疗中也很少提到药店的作用，因为分级诊疗主要考虑的是医疗资源的优化配置而不是医药资源的优化配置。国家监管层面认为，现有的目录性药品可以基本满足基层医疗机构的用药需求，所以，基本就没有考虑药店在其中的作用。
存在的障碍或困难
问题：根据您的观察或了解，目前药店加入分级诊疗体系还存在哪些障碍或困难?如果要解决这些障碍，在政策的层面上需要什么支持?
刘桂春：在国家相关政策的制定上，还没有发挥药店作用的体现，而药店本身也没有摆脱卖药的角色，专业能力有待提升。
此外，分级诊疗体系的建设也亟需国家在政策上大力扶持，如提高基层医疗机构的医保报销比例、基层医生的待遇等。
史立臣：一是利益分配，二是药品种类，三是便利性。
国家层面不可能鼓励药店与基层医疗机构合作，主要看地方层面，如果药店能做好地方政府的工作，鼓励基层医疗机构和药店合作发展，就会给药店很大的机会。
何煜：如果能把基层门诊药房交给具备基药配送能力的连锁企业来承接，这样药店的参与度就会提高很多，也同样能减少政府支出。
问题：网络医院和药诊店的盛行，在一定程度上承接了分级诊疗的需求，你觉得这会不会成为必然的趋势?除此之外，药店还可以怎么做?
史立臣：目前网络医院以及网上药店根本就没有参与到分级诊疗体系中去，而是在贴概念，玩噱头，其实质是远程诊疗，但分级诊疗是国家公立医疗体系的行为，是重新配置医疗资源的行为，网络医院目前国家还没有明确表态其性质，按照现在的国家政策，远程诊疗应该是医疗机构之间的行为，而不是医院和患者之间的行为。至于药店，可以在区域内承接网络医院远程诊疗的药品配送事项。
何煜：趋势是对的，但模式并不看好。比如广东二院和药店都各有各的心思，谁都希望能为自己引流，但事实上一天中能有几个人通过网络医院来看病呢?这是值得商榷的。
未来前景有几何
问题：您对药店参与分级诊疗的未来前景是否有信心?为什么?
史立臣：信心不大，因为药企都在加大对基层医疗机构的布局，不会愿意让药店从中插入，因为药店和医疗机构对利润的要求是不同的，药店的利润要求较高，而基层医疗机构也不会愿意让药店从中分走大块的利益，肯定会通过集中采购等方式联合从药企直接采购，比如一个区县的基层医疗机构可能构建医联体进行采购。
当然，如果药店愿意放弃利益要求，主动和药企、基层医疗机构对接，以分类用药的方式来拉动药店整体药品的销售，还是有一点希望的。
何煜：关键是在实践过程中，药店能不能得到医保报销方面的政策支持。如果没有，那么这块的机会就要大打折扣了。
