医药市场变局初现

在医疗控费的大方向下，作为中国整体医疗开支50%以上的药品市场始终是政策密集出台的重中之重。与之前的主要以降低药价的方式来控制药品开支不同，自从2015年以来的密集政策出台对药品从生产、流通到采购和最终的使用环节都进行了全面的政策突破和加码。从目前来看，整体的政策设计非常全面而富有弹性，通过对整体链条的层层推进，意图部分根治目前医药市场的扭曲现状。

首先，通过医改试点的区域扩大，强制要求公立医院取消药品加成，降低药占比，降低药品耗材占比。通过这一系列的措施，将药品部门成为医院的成本中心而非利润中心，改变以药养医的现状。而通过降低药占比来降低医生对病人开药的冲动，减少不必要的药品开支，降低药品耗材比则有助提升医院运营的效率，从而降低医疗资源的浪费。通过对医疗服务方的控制，政策面更多的是希望首先在源头上降低药品支出。

其次，在药品采购领域确立以量换价的模式，药价谈判不再仅局限于省一级，而是在中央层面设置高价药谈判平台，并鼓励各个地级市或几个地级市组成GPO采购联盟，总体上还是希望以带量采购的方式来诱导和逼迫药企进一步降低药品价格，从而降低医保在药品上的开支。而且，根据北京市的规划，未来的GPO联合采购还将设立总药师，以在源头上控制药品的使用规模并注重疗效，医院自身药品采购的权限将进一步受限。同时，通过三明等地的试点，药品的医保支付价也已呼之欲出，通过明确最终的支付价格来拉低采购的价格，进一步降低药品的采购价格。

再次，在医药流通领域推广两票制，进一步压缩药品流通渠道的空间。通过减少流通的中间环节，解决长期无法解决的药价虚高问题。两票制的推行势必对药企的压力将进一步增大，药企为了降低直接管理成百上千家代理商的成本，更愿意与大型代理商合作，这将进一步增强优势流通企业的竞争优势，淘汰小企业。

最后，在药品生产端，通过仿制药一致性评价淘汰落后产能，提高药品的疗效，从而能真正替代外资的原研药，有利于长远的控费。也为未来的PBM（药品福利管理）的实施提供基础。

从上述简单的梳理来看，医药市场的变局至此已经真正开始。在复杂的药品链条上，决策权的上移和淘汰落后产能是贯穿其中的两条主线。

第一，GPO采购的实行和总药师的设置都是为了将医院原先自主拥有的药品采购权力上移到市一级，考虑到三明已经在所有医院设立总会计师一职，财政上移的可能性也在加大。这将大大削弱公立医院在传统上所拥有的权力，为医改政策的有效推广奠定基础。在过去几年的取消药品加成和降低药占比的试点中来看，整体虽然不错，但控费的效果还有着很大的欠缺。比如医院会通过加大检查等做大分母的办法来降低药占比，这完全违反了政策的出发点。因此，决策权的上移能有效的控制药品的使用。

但是，这仍然只是控制住了医院，只要灰色的利益链条仍在，医生开药的冲动仍在。因此，不排除未来在设置总药师的同时，引入第三方监管系统，通过总药师的路径来进行事中和事后的监管，真正的控制住药品开支。在这种情况下，公立医院的二次议价可能在未来不会大规模的展开，而是改由联合采购体来操作。

第二，淘汰落后产能则和供给侧改革相呼应，无论生产还是流通，未来的市场集中度都将大大加强，从而降低企业生产和流通的成本。就长线的布局来看，淘汰落后产能仍只是第一步棋，未来可能将在生产和流通环节继续加强管理，目标是在为企业减负做大的同时，加强其在药品价格进一步走低的承受能力。

总体上来看，决策权的上移意味着医院传统的势能正在削弱。随着药品采购和使用上的限制越来越强，单体公立医院大规模扩张的可能性已经非常微弱了。如果结合分级诊疗的大背景来看，大医院的发展模式迎来变化，未来对药品的收入依赖将不得不逐步降低。而从GPO到城市联合体，从省级招标到国家药品价格谈判，层层设立的招标采购体系对药品生产和流通企业的压力正越来越大。随着两票制和仿制药一致性评价等政策的推出，生产和流通企业的大洗牌是势所难免的。不过，医改政策仍然是政出多门，虽然医药市场的变局已经初步明朗，但未来能否收效并真正控费，仍需多部门的协同以及市场各方的配合。