食管癌的治疗标准不断变化,越来越多的研究提示术前化疗和放疗的益处,2006年胃肠道肿瘤研讨会上,来自美国组间随机试验的结果进一步支持了上述的观点。
56例I期、II期和III期患者入组该试验。30例在术前接受5-FU1000mg/O和顺铂100mg/O,分4天给药,第1周和第4周,共两个周期,同时接受总量为50.4Gy的放疗,1.8Gy/d,每周5天,共5周。化放疗结束后3~8周进行外科手术,另26例患者只接受手术治疗;80%的患者在新辅助治疗后获得部分或完全缓解。10例患者(40%)获得病理学完全缓解,10例(40%)部分缓解,2例疾病稳定。2例患者在治疗过程中疾病进展,1例不可评价。中位随访6年时,三联治疗组总生存期为4.5年,而单纯手术组为1.8年。两组5年生存率分别为39%和16%。无进展生存期分别为3.5年和1.0年,疾病事件数分别为20和21。
CALGB9781的研究者Krasna医生说:“我认为可以根据不同分期制订治疗方案,T1N0期患者,或T2N0期患者,可给予单纯手术治疗,而有任何淋巴结阳性的患者必须考虑三联综合治疗。”在RTOG-01试验中,接受化疗及放疗的患者总生存期显着长于单独放疗的患者。化放疗联合组61例患者的5年生存率为28%,而单独放疗组62例患者的5年生存率为0%。
食道癌的主要病变部位以及诊断标准
一、食道癌的主要病变部位:
1、颈段:自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面,距上门齿约18cm。
2、胸段:分上、中、下三段。
(1)胸上段:自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面,距上门齿约24cm。
(2)胸中段:自气管分叉平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半,其下界约距上门齿32cm。
(3)胸下段:自气管分叉平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半,其下界约距上门齿40cm。胸下段也包括食管腹段。
(4)需要注意的是,如果跨段病变应以病变中点归段,如上下长度均等,则归上面一段。
二、食道癌的诊断标准:
食道癌的治疗难易程度与病程的长短有着直接的联系,因此它的早期诊断十分重要,目前重点是针对食道癌高危人群进行筛查,以期发现早期食道癌。高危人群包括:年龄大于50岁,居于食道癌高发区或有食道癌家族史,有吞咽不适症状者。对这些人群,进行定期检查,包括食管拉网涂片细胞学检查,X线食管吞钡检查,食管镜检查,血清TSGF(肿瘤特异性生长因子)等。
对年龄40岁以上,有吞咽不适和/或异物感,尤其是进行性吞咽困难者,应想到本病之可能性,必须作吞钡检查及细胞学检查,必要时作食管镜或胃镜检查。经上述检查后,绝大部分患者可获确诊,对一时尚难确诊者,经短期治疗观察仍高度怀疑,可考虑剖胸或剖腹探查,以免延误了治疗的最佳时机,对于患者自身来讲,要注意病症上的变化,一旦病症有恶化的趋势,应立即到专科医院进行相关治疗方案,目前医学技术已经趋于完善,病情是可以得到控制的,因此患者也不需有过大的心理压力,要相信医学食管癌的病理学改变。
(一)食管癌的早期症状
1.咽下梗噎感
最多见,可自选消失和复发,不影响进食。常在病人情绪波动时发生,故易被误认为功能性症状。
2.胸骨后和剑突下疼痛
较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛,其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样,以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为着。初时呈间歇性,当癌肿侵及附近组织或有穿透时,就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。
3.食物滞留感染和异物感
咽下食物或饮水时,有食物下行缓慢并滞留的感觉,以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉,食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。
4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显,此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。
5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和科戎⒆础
(二)食管癌的后期症状
进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状,但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力,只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时,才出现咽下困难。因此,在上述早期症状出现后,在数月内病情逐渐加重,由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等,可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。
2.食物反应常在咽下困难加重时出现,反流量不大,内含食物与粘液,也可含血液与脓液。
当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑;侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹;压迫气管或支气管可出现气急和干咳;侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时,吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。
早期体征要缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时,可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结,或肿大而有结节的肝脏。
(四)临床分期
1987年国际抗癌联盟(UICC)对食管癌的TNM分明作了修订。
1.原发肿瘤(T)分期Tx原发肿瘤不能评估;To原发肿瘤大小、部位不详;
原位癌;T1肿瘤浸润食管粘膜层或粘膜下层;T2肿瘤浸润食管肌层;
肿瘤浸润食管外膜;T4肿瘤侵犯食管邻近结构(器官)。
2.区域淋巴结(N)分期Nx区域淋巴结不能评估;No区域淋巴结无转移;N1区域淋巴结有转移。
3.远处转移(M)分期Mx远处转移情况不详;Mo无远处转移;M1有远处转移。
食管癌的基本概述
食管癌是一种常见的恶性肿瘤,多见于40岁以上的男性,男女发病率之比3:1。引起食管癌的病因尚不明了,但饮食所致的慢性刺激(如长期饮烈性酒和强型刺激性食品)、进食过快、过热、过粗、慢性口腔炎症、口腔内化脓性病变、食管的某些疾病(如缺铁性假膜性食管炎、食管粘膜白斑病、腐蚀性食管灼伤和狭窄)等均可能为本病的发病因素。
(一)临床表现
1.吞咽困难 主要特征为持续性、进行性吞咽困难。初起时仅感食物通过时有不适感或阻塞感,历数月后逐渐发展为食物通过受阻,起始时不能吞咽固体食物,以后仅能进流质,最后甚至完全不能进食或呈现进食后梗阻性呕吐。患者呈现的阻塞感位置一般均符合于癌肿产生的部位。
2.胸骨后疼痛 胸骨后疼痛或胸部不适亦为常见症状,有时疼痛可放射至背部或咽喉部,这是由于癌肿侵犯至食管壁外,疼痛严重者,说明癌已侵及或压迫胸膜、神经。
3.反流 食管反流的发生常在咽下困难加重时出现,如癌肿位置较高,则食物可反流至咽喉部。
4、癌肿侵及喉返神经时,可出现程度不等的声音嘶哑;侵及膈神经,可呈现呃逆或膈肌麻痹;癌肿增大至压迫气管,可出现气急、干咳;侵蚀主动脉,可出现大出血;并发食管气管或食管支气管瘘时,当吞咽液体或进食时常可发生呛咳及呼吸窘迫。
5、晚期可见严重脱水、体重减轻、贫血等恶液质的表现。
(二)辅助检查
1、食管钡餐X线透视或摄片
早期仅可见病变局部蠕动波改变、粘膜纹增粗,并可能出现小溃疡;待以后病变明显时可见局部粘膜皱襞消失、中断、破坏,腔内充盈缺损或不规则狭窄,食管壁僵硬,蠕动消失,钡剂通过障碍。
2、食管镜检查
能明确诊断,可直接观察到癌肿侵犯食管的情况及生长类型(菜花型、溃疡型、浸润型),而且还可钳取肿癌组织作病理检查,以明确癌肿的性质和分极,提供预后与治疗上的参考。
1、手术治疗
为最积极的有效治疗方法,应尽可能争取早期诊断、早期手术。食管癌的部位越低,手术切除率越高,疗效亦越佳。
2、放射治疗
对鳞状上皮细胞性食管癌有一定的疗效,适用于食管上、中段癌。对手术有困难或禁忌的患者,可作术前放射治疗以提高手术切除率及减少手术过程中肿瘤扩散的机会。一般采用深度X线或60C0体外照射、直线加速器治疗。
3、抗癌中药治疗
可作为综合治疗的措施之一,适用于一些不适合手术和放、化疗或手术后复发的患者。即使已失去手术、放化疗机会的晚期患者,也可控制转移、减除癌痛、改善证候、提高生存质量、延长带癌生存期。
食道癌里最重要的有二种类型,多是从表皮细胞长出的癌症,占了绝大多数,一般俗称的食管癌若无特别说明都是指这两类食道癌:
(1)一种称为鳞状细胞癌。因其来至表皮层的鳞状细胞。占过去所有食道癌的90%以上,然而最近的研究显示其比率在下降中,约在50~60%间。这类癌症较易沿着食道长轴生长。
(2)另一个常见的食道癌类型叫做腺癌。它是从含腺体的组织开始生长的,在腺癌出现前,鳞状上皮长为含腺体的表皮所取代,就是所谓的食道癌。
一般的癌症都是根据病期的长短来划分,食道癌也是依这种方式来进行划分,可分为早期、进行期、晚期三种类型。
早期:早期病例无吞咽困难,可有咽下食物梗噎感,胸骨后针刺样疼痛或烧灼感和食管内异物感。咽下食物或饮水时,有食物下行缓慢并滞留的感觉,以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉,食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。咽喉部干燥和紧缩感,咽下干燥粗糙食物尤为明显,此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。
进展期:临床上食管癌的典型症状为进行性吞咽困难。先是难咽干的食物,继则半流质,最后水和唾液也不能咽下,病人逐渐消瘦及脱水。这中症状要比早期严重一些,一般是由于患者没有得到及时的治疗造成的。
晚期:病人出现明显消瘦、乏力、贫血及低蛋白血症等。如侵犯喉返神经,可发生声音嘶哑;侵犯肋间神经,引起持续性胸背部痛;如侵入气管则形成食管气管瘘,发生呛咳和肺部感染;癌肿侵犯主动脉,可引起大出血。此外,还可出现锁骨上淋巴结肿大,肝脏肿大,有胸、腹水等。
进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状,但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力,只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时,才出现咽下困难。因此,在上述早期症状出现后,在数月内病情逐渐加重,由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等,可加重咽下困难。
中医治疗食道癌的方法
辨证论治是中医学治疗肿瘤的主要方法,一般认为食道癌的辨证治疗与病期之早晚有关,初期病机多为痰火胶结、阻于食管,治宜燥湿化痰、降火平逆;继则火热伤阴、胃津亏耗、食管失于濡养,治宜滋补阴津、养血行瘀;终则正气大衰、先后天之气欲竭,治宜扶正固体、培元益气。
研究报道食道癌病人,按其症状分为痰浊壅结型与气滞血瘀型,前者治以化痰散结、开窍启闭,药用生半夏、生南星、蛇六谷、党参、震灵丹、枸橘李、附子、蜣螂虫、黄药子;后者治以行气化瘀、开膈利噎,药用急性子、水红花子、王不留行、藤梨根、壁虎、石斛、石打穿、石见穿、半枝莲、莪术。疗效优于同期另一组接受化疗的病人。
研究报道则根据食道癌正虚邪实、胃失和降、食道狭窄的病机,治疗大法应重在益气温阳化瘀、降逆导毒通下,以使浊者降、清者升、邪气除、正气复、食管通,而不应拘泥于早期祛邪、晚期扶正的固定模式,有一定临床意义。亦有将食道癌分为4型辨治者,如肝郁气滞型治以疏肝理气、开郁散滞,方用舒肝健脾汤加减;痰瘀凝滞型治以理气化痰、活血散瘀,方用丁香透膈散加减;热毒伤阴型治以清热解毒、养阴生津,方用麦门冬汤加减;气血双亏型治以扶正补虚、化痰散瘀,方用八珍汤加减等。
另外,中医治疗食道癌的方法可与西医联合用药,可以减轻放化疗的毒副作用,增强放化疗的效果,能够有效提高远期疗效,同时可单独使用治疗食道癌,主要针对晚期食道癌西医整体治疗效果不佳的情况用中医保守治疗,提高患者生存质量。
食管癌(carcinomaofesophagus)是食管鳞状上皮的恶性肿瘤,进行性咽下困难为其最典型的临床症状。本病是人类常见的恶性肿瘤之一。我国是食管癌的高发国家,也是本病死亡率最高的国家。全世界每年食管癌新发病例约31.04万,而我国占16.72万。
欧、美和大洋洲诸国的食管癌发病率一般在2?/10万,前苏联的中亚地区高达100/10万以上;我国北方各省的发病率和死亡率均高于南方,河南省林县35?4岁男性食管癌发病率高达478.87/10万,是世界高发地区之一。
目前我国是世界上食管癌死亡率最高的国家之一,年平均死亡率为14.59/10万。据1990年的统计资料,部分城
市恶性肿瘤死亡率位次为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌,其死亡率分别为32.89/10万、21.51/10万、20.1/10万和9.70/10万。
3、性别和年龄
男女发病比例为1.3?.7∶1。发病年龄以高龄组为主,35岁以前的构成比例很小,35岁以后随年龄增长而构成比增高,以60?4岁组最高(17.95%),其次为65?9岁组,70岁以后逐渐降低。
确切病因不明,但显然环境和某些致癌物质是重要的致病因素。
①亚硝胺类化合物和真菌毒素
②食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用
③营养不良和微量元素缺乏
5、临床病理分型
①病理形态分型:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型、髓质型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。
②组织学分型:鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌。
6、临床表现
咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、胸骨后和剑突下疼痛、进行性咽下困难、食物反流。
①X线钡餐检查
②纤维胃镜检查
一般对较早期病变宜采用手术治疗;对较晚期病变,且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌症者,则以放射治疗为佳。
①手术治疗手术切除是治疗本病的主要方法,早期切除常可达到根治效果。近20年来,食管癌的手术治疗取得了很大的进展,手术切除率已由50年代的60%?0%上升到90年代的80%?0%;手术死亡率由50年代的14%?5%下降到80年代的3%?%。Ⅰ期(病变长度<3cm,肿瘤浸润食管粘膜层或粘膜下层,无转移)食管癌手术切除后5年存活率达90%,10年存活率达60%。
②放射治疗照射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大,并发症发生率高,而放射损伤小,疗效优于手术,应以放疗为首选。放射源可选用60Co或X线。
③药物治疗包括化疗药物和中药(博来霉素、丝裂霉素C、阿霉素、5-氟尿嘧啶、甲氨喋呤等)。
食管癌治疗标准新观点
食管癌的治疗标准不断变化,越来越多的研究提示术前化疗和放疗的益处,2006年胃肠道肿瘤研讨会上,来自美国组间随机试验的结果进一步支持了上述的观点。
56例I期、II期和III期患者入组该试验。30例在术前接受5-FU1000mg/O和顺铂100mg/O,分4天给药,第1周和第4周,共两个周期,同时接受总量为50.4Gy的放疗,1.8Gy/d,每周5天,共5周。化放疗结束后3~8周进行外科手术,另26例患者只接受手术治疗;80%的患者在新辅助治疗后获得部分或完全缓解。10例患者(40%)获得病理学完全缓解,10例(40%)部分缓解,2例疾病稳定。2例患者在治疗过程中疾病进展,1例不可评价。中位随访6年时,三联治疗组总生存期为4.5年,而单纯手术组为1.8年。两组5年生存率分别为39%和16%。无进展生存期分别为3.5年和1.0年,疾病事件数分别为20和21。
CALGB9781的研究者Krasna医生说:“我认为可以根据不同分期制订治疗方案,T1N0期患者,或T2N0期患者,可给予单纯手术治疗,而有任何淋巴结阳性的患者必须考虑三联综合治疗。”
在RTOG-01试验中,接受化疗及放疗的患者总生存期显着长于单独放疗的患者。化放疗联合组61例患者的5年生存率为28%,而单独放疗组62例患者的5年生存率为0%。
愈后情况及建议:食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌;缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5年生存率60%,已外侵转移或中段食管癌5年生存率小于25%,平均5年生存率18.1%~40.8%,但国外报道食管癌预后甚劣,5年存活率不到5%。
食道癌愈后建议:肿瘤一级预防包括1,注意饮食,加强粮食保管,防霉去毒,食用新鲜蔬菜水果,2,改变不良饮食习惯,服用维生素C,以减少胃内亚硝胺形成3,加强对试管癌早查早诊早治疗的措施。
食道癌愈后:病期是影响食管癌预后的第一要素,0~Ⅰ期食管癌,不论手术或放疗的五年生存率均达到60%~80%以上,而中晚期食管癌的5年生存率只有10%左右。
食管癌确诊时,病灶长度<3cm者不到3%,≤5cm者只占15%左右,0~Ⅰ期者不到10%。普及食管癌知识,在高发区开展定期普查工作,提高食管癌早诊、早治率。
中医治疗食道癌的方法
辨证论治是中医学治疗肿瘤的主要方法,一般认为食道癌的辨证治疗与病期之早晚有关,初期病机多为痰火胶结、阻于食管,治宜燥湿化痰、降火平逆;继则火热伤阴、胃津亏耗、食管失于濡养,治宜滋补阴津、养血行瘀;终则正气大衰、先后天之气欲竭,治宜扶正固体、培元益气。
研究报道食道癌病人,按其症状分为痰浊壅结型与气滞血瘀型,前者治以化痰散结、开窍启闭,药用生半夏、生南星、蛇六谷、党参、震灵丹、枸橘李、附子、蜣螂虫、黄药子;后者治以行气化瘀、开膈利噎,药用急性子、水红花子、王不留行、藤梨根、壁虎、石斛、石打穿、石见穿、半枝莲、莪术。疗效优于同期另一组接受化疗的病人。
研究报道则根据食道癌正虚邪实、胃失和降、食道狭窄的病机,治疗大法应重在益气温阳化瘀、降逆导毒通下,以使浊者降、清者升、邪气除、正气复、食管通,而不应拘泥于早期祛邪、晚期扶正的固定模式,有一定临床意义。亦有将食道癌分为4型辨治者,如肝郁气滞型治以疏肝理气、开郁散滞,方用舒肝健脾汤加减;痰瘀凝滞型治以理气化痰、活血散瘀,方用丁香透膈散加减;热毒伤阴型治以清热解毒、养阴生津,方用麦门冬汤加减;气血双亏型治以扶正补虚、化痰散瘀,方用八珍汤加减等。
另外,中医治疗食道癌的方法可与西医联合用药,可以减轻放化疗的毒副作用,增强放化疗的效果,能够有效提高远期疗效,同时可单独使用治疗食道癌,主要针对晚期食道癌西医整体治疗效果不佳的情况用中医保守治疗,提高患者生存质量。