东城中医医院主任医师仝小林患者卫某,女,54岁,身高165cm,体重41kg。
主诉糖尿病8年,伴间断呕吐2年。现病史8年前发现血糖升高,诊断为糖尿病,近2年出现呕吐。刻下症恶心,间断呕吐,饮食进水均会引起呕吐,呕吐胃内容物或胆汁。面色黯淡,形体消瘦,弓背垂颈,由家人背入诊室。个人史身高165cm,体重41kg,BMI:15kg/m2。辅助检查FBG:5.9mmoI/L,2hPG:9mmol/L。西医诊断糖尿病自主神经病变。处方附子理中汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤合方加减:黑附片30g(先煎4h)红参15g茯苓120g炒白术30g干姜15g代赭石15g(先煎)旋覆花15g(包煎)生大黄15g(包煎)黄连30g炙甘草15g清半夏30肉苁蓉30g蜂蜜50g嘱少量频服。
二诊服上方2剂后,呕吐即止,可以进食少许,大便亦行,质初干后稀。就诊时可自行步诊室。服药期间检查肝、肾功能,各项指标均未见异常。患者前后共服药39剂,服至25剂时,患者未再呕吐,偶有胃部不适及干呕,病入坦途,渐人佳境,此后面色转佳,行动自如,犹如常人。
东城中医医院主任医师仝小林按此患为糖尿病自主神经病变,属寒热互结、上热下寒之急危重症,症见饮水食入即吐,故嘱患者少量频服,旨在试药的同时,保证血药浓度,蜂蜜调补脾胃,缓急止痛,方中施量50g以助药消化吸收,补中悦脾。附子配人参,将相相和,刚柔互济,走守相辅,不可或缺。附子配大黄,药性尤为刚猛强悍,虽一热一寒,却同走不守,寒热并用,有攻补兼施之效。
《景岳全书》中谓:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中四维……人参、熟地,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。”另有代赭石配旋覆花降逆止呕,干姜配黄连,共达辛开苦降,寒热互调之功。笔者认为如自主神经病变(胃肠病变)等危重症,方药宜少量多次频服,能够保证入药后较高的血药浓度,以达药效;病程短暂、病势轻浅者,尽予一方往往多效;而病程长久,病机复杂者,则须与他方相合而取效。合方之时必先抓主症,主症不显时宜综合所见诸症分析,以断病机所在,务求病机相合,主症兼症相适。本案用附子理中汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤合方加减,以收全效。
仝小林出诊时间:每周三上午