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脂肪肝
所属部位：腹部
就诊科室：内科 消化内科
概述
脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。正常人的肝内总脂肪量，约占肝重的5%，内含磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇及胆固醇脂。脂肪量超过5%为轻度脂肪肝，超过10%为中度脂肪肝，超过25%为重度脂肪肝。当肝内总脂肪量超过30%时，用B超才能检查出来，被B超检查确诊为“脂肪肝”。而脂肪肝患者，总脂量可达40%-50%，有些达60%以上，主要是甘油三酯及脂酸，而磷脂、胆固醇及胆固醇脂只少量增加。
脂肪肝的分类：
一、肥胖性脂肪肝
肝内脂肪堆积的程度与体重成正比,重度肥胖者脂肪肝性变率高达61%—94%;肥胖人体重得到控制后,其脂肪浸润亦减少或消失。这类脂肪肝的治疗应以调整饮食为主，基本原则为“一适两低”，即适量蛋白、低糖和低脂肪，平时饮食注意清淡，不可过饱，多食新鲜蔬菜和瓜果，限制热量的摄入。同时要加强锻炼，积极减肥，只要体重下降，肝内脂肪浸润即明显好转。
二、酒精性脂肪肝
据对长期嗜酒者肝穿刺活检，75%—95%有脂肪浸润。还有人观察，每天饮酒超过80—160克则乙醇性脂肪肝的发生率增长5—25倍，饮酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引起高尿酸血症;使肝糖原异生减少，导致低血糖，有的患者发生猝死。此类脂肪肝发展的危害性较大，但轻度酒精性脂肪肝只要戒烟酒4—6周后，其转氨酶水平就能减少到正常水平。
三、营养不良性脂肪肝
营养不良缺乏蛋白质是引起脂肪肝的重要原因，多见于摄食不足或消化障碍，不能合成载脂蛋白，以致甘油三酯积存肝内，形成脂肪肝。如重症营养缺乏病人表现为蛋白质缺乏性水肿，体重减轻，皮肤色素减退和脂肪肝，在给予高蛋白质饮食后，肝内脂肪很快减少;或输入氨基酸后，随着蛋白质合成恢复正常，脂肪肝迅速消除。
四、糖尿病脂肪肝
糖尿病患者平均50%可发生脂肪肝，其中以成年病人为多。因为成年后患糖尿病人有50%—80%是肥胖者，其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高，脂肪肝变既与肥胖程度，又与进食脂肪或糖过多有关。这类病人一方面积极采取病因治疗，另一方面要求低糖低脂肪低热卡及高蛋白饮食，病人脂肪热卡占总热卡的25%以下为宜。
五、妊娠脂肪肝
多在第一胎妊娠34—40周时发病，病情严重，预后不佳，母婴死亡率分别达80%与70%。临床表现为严重呕吐、黄疸上腹痛等，很难与暴发性病毒肝炎区别。及时终止妊娠可使病情逆转，少数可经自然分娩或剖腹产而脱险。
六、药物性脂肪肝
某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝，化学药物，西药如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素环已胺吐根硷以及砷、铅、银、汞等，此类脂肪肝应立即停用该药，必要时辅以支持治疗，直至脂肪肝恢复为止。
七、其他疾病引起的脂肪肝
结核、细菌性肺炎及败血症等感染时也可发生脂肪肝，病毒性肝炎病人若过分限制活动，加上摄入高糖、高热量饮食，肝细胞脂肪易堆积;接受皮质激素治疗后，脂肪肝更容易发生。控制感染后或去除病因后脂肪肝迅速改善，还有所谓胃肠外高营养性脂肪肝、中毒性脂肪肝、遗传性疾病引起的脂肪肝等。脂肪肝属于一种病理现象，不需要单独作为一种病来治疗，也绝非无药可医。当你发现有脂肪肝时，应及早到医院认真检查，找出病因，对因治疗，绝大多数脂肪肝是可以恢复正常的。
脂肪肝按自身体素质不同、饮食习惯不同等导致脂肪肝的发病原理不同，一般可分为肥胖、过食性脂肪肝，肝炎后脂肪肝，酒精性脂肪肝，营养缺乏性脂肪肝，药物性脂肪肝，糖尿病性脂肪肝，妊娠性脂肪肝和不明原因的隐源性脂肪肝等。
脂肪肝按轻重程度不同又分为轻度脂肪肝、中度脂肪肝和重度脂肪肝。轻度脂肪肝，已成为现代人的普遍问题。轻度脂肪肝是治疗脂肪肝的最佳时期。
如何早期发现脂肪肝?
脂肪肝是一种常见的弥漫性肝病，如能及时诊治可使其逆转;反之，部分病人可发展为脂肪性肝炎，甚至肝硬化。因此，早期诊治对阻止脂肪肝进展和改善预后十分重要。关于脂肪肝的诊断，过去必须根据肝穿刺病理检查进行确诊，近年来随着影像技术的发展，特别是CT、MRI及超声显像在临床的广泛应用，不再经肝穿刺活检即能得到比较准确的临床诊断。
由于脂肪肝缺乏特异的临床表现及实验室检查指标，而肝穿刺活检又有创伤性，现主要采用B超和CT诊断脂肪肝。现已证实，通过影像学检查不仅可筛选脂肪肝，并能确定诊断。鉴于B超诊断脂肪肝具有经济、迅速、无创伤等优点，因此，定期给脂肪肝高危人群作肝脏B超检查是早期发现脂肪肝的最佳方法。
所谓脂肪肝高危人群是指存在脂肪肝发病的危险因素，比普通人群更易发生脂肪肝的群体。脂肪肝的高危人群主要包括肥胖症，特别是内脏脂肪性肥胖病人;糖尿病，特别是成年型非胰岛素依赖性糖尿病病人;长期大量饮酒者;高脂血症，特别是有血液甘油三酯升高者;长期服用损肝药物者;以及有肥胖症、糖尿病和脂肪肝家族史的个体。
总之，有脂肪肝发病的危险因素者要有自我保健意识，应定期(每年1～2次)作肝脏B超等影像学检查以早期发现脂肪肝。
脂肪肝的发病与以下六种因素有关：
1 肥胖 肝内脂肪堆积的程度与体重成正比，约半数肥胖患者可见有轻度脂肪肝，在重度肥胖症的患者中，脂肪肝的发病率可高达60百分-90百分，可见肥胖患者有明显的脂肪肝好发倾向。肥胖人体重得到控制后，其脂肪浸润亦减少或消失，患肝炎后不适当地增加营养而又缺乏运动所致的肥胖是我国最常见的致脂肪肝的原因之一。
2 酒精 据对长期嗜酒者肝穿刺活检，75百分-95百分有脂肪浸润。研究表明，酒精的消耗量与脂肪肝的发生率间存在量效关系，每天饮酒超过80-160克则乙醇性脂肪肝的发生率增长5-25倍，其发病机制目前认为是多因素综合的结果。首先体内大量乙醇可以抑制线粒体蛋白的合成，使线粒体氧化脂肪的能力降低，引起肝组织脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内乳酸，丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引起高尿酸血症，使肝糖原异性减少，导致低血糖，有的患者发生猝死。此外，乙醇的代谢产物如乙醛对肝组织本身也有直接毒性作用，引起肝组织脂肪变性。
3 蛋白质-热量不足 营养不良缺乏蛋白质如加西卡病是引起脂肪肝的重要原因，多见于摄食不足或消化障碍，不能合成载脂蛋白，以致甘油三酯积存肝内，形成脂肪肝。饥饿时血清游离脂肪酸增加，可致脂肪肝形成。其机制可能与葡萄糖获取缺乏，生长激素增加和交感神经兴奋性增加有关，并且肝脂肪变性的程度有赖于饥饿时间的长短，空回肠盘路术及胃分割术后，体内脂肪动员增加也可导致脂肪肝。
4 糖尿病 糖尿病患者平均50百分可发生脂肪肝，特别40～50岁发生糖尿病者更易出现肝内脂肪沉积，其发病机制目前尚不十分清楚，可能与患者血浆胰岛素水平增高。血浆中未酯化脂肪酸浓度升高有关。
药物据统计 至少有二百多种以上的药物可以引起不同程度的脂肪肝，如四环素，利福平，异烟肼，肾上腺皮质激素，嘌呤霉素环已胺吐根硷以及抗生素，中枢神经系统作用药物，睾酮类激素等。据统计，药物性脂肪肝的发生率在所有药物不良反应病例中居第三位，其机制较复杂。如四环素可结合到肝细胞的RNA上损害肝细胞的合成功能，使极低密度脂蛋白的前蛋白，极低密度脂蛋白，三酰甘油合成减少，线粒体内脂肪酸的氧化作用和肝细胞摄取脂肪酸的作用均发生障碍而发生脂肪肝。
5 毒物常见的脂肪肝毒物有四氯化碳、黄磷、异丙醇、环己胺、依米丁、砷、铅、汞等。其发病机制较为复杂，如四氯化碳通过抑制肝内蛋白合成，降低肝内脂肪酸氧化率，使肝脏甘油三酯释放障碍导致脂肪肝形成，而黄磷主要是导致肝内蛋白质，载脂蛋白合成障碍而使类脂质分泌减少，脂肪在肝内堆积致脂肪肝形成，异丙醇可使肝内2-磷酸甘油增加，脂肪细胞分解脂肪增多，未酯化脂肪酸进入肝脏也增多，使肝内三酰甘油合成过多，形成脂肪肝。
6 内分泌代谢紊乱。
脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝多无临床症状，易被忽视。据记载，约25 %以上的脂肪肝患者临床上可以无症状。有的仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。因此目前脂肪肝病人多于体检时偶然发现。中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞增多，易误诊为急腹症而作剖腹手术。脂肪囊泡破裂时，脂肪颗粒进入血液也可引起脑、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。若肝细胞脂肪堆积压迫肝窦或小胆管时，门静脉血流及胆汁排泄受阻，出现门静脉高压及胆汁淤积。因急性化学物品中毒、药物中毒或急性妊娠期脂肪肝，其临床表现多呈急性或亚急性肝坏死的表现，易与重症肝炎相混淆。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹水和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等，脂肪肝表现多样，遇有诊断困难时，可做肝活检确诊。
1 实验室检查：肝功能ALT正常或升高，有高脂血症表现，甘油三酯升高，血清γ-GT活性升高，蛋白电泳血浆球蛋白增高。
2 超声与CT，B型超声显示肝脏增大，实质呈致密的强反射光点，深部组织回声衰减，CT扫描显示肝密度比其他实质脏器(如脾脏)低下。
3 肝活检，是确认依据。
治疗原则是去除病因，调整饮食，增加运动，合理用药。
1.去除病因，去除一切可以引起脂肪肝的因素，戒酒和应用高蛋白饮食，常常能有效降低肝内脂肪。酒精性脂肪肝主要是戒酒，并给予足量蛋白质饮食，使肝内积存的脂肪有效地去除;肥胖者要减肥;糖尿病病人要治疗原发病。
2.调整饮食，这是治疗脂肪肝的重要一环。饮食需要高蛋白，适量的脂肪和糖类。
3.增加运动量，根据不同的原发病可适量进行锻炼，加速脂肪的代谢。
4.合理用药，可根据药物说明服用一些去脂药物和减肥药物，但治疗效果不十分肯定，合理用药可降低转氨酶，使肝功能恢复正常。但这些药物大多有损肝的副作用，使用时应加以注意。
1 合理膳食每日三餐膳食要调配合理，作到粗细搭配，营养平衡。足量的蛋白质能清除肝内脂肪。
2 适当运动每天坚持体育锻炼，可视自己体质选择适宜的运动项目。如慢跑，打乒乓球，羽毛球等运动;要从小运动量开始，循序渐进，逐步达到适当的运动量，以加强体内脂肪的消耗。
3 慎用药物肝脏是人体的化工厂，任何药物进入体内都要经过肝脏解毒，所以，平时不要动不动就吃药，特别不要随便吃广告上宣传的所谓保健类的药物。对出现有症状的脂肪肝患者，在选用药物时更要慎重，谨防药物的毒副作用，特别对肝脏有损害的药物绝对不能用，避免进一步加重肝脏的损害。
4 此外，心情要开朗，不暴怒，少气恼，注意劳逸结合等也是相当重要的。
一 重度脂肪肝
重症脂肪肝是指临床症状凶恶，预后不良的脂肪肝。严格来说，它是某些危重疾病的一种病理过程。主要包括妊娠急性脂肪肝，脑病脂肪肝综合征。它与一般脂肪肝在临床症状，体征，疾病预后方面具有明显不同。
(一)妊娠急性脂肪肝
本病又称为产科急性黄色肝萎缩，是妊娠的严重并发症，临床较为少见，预后恶劣。本病多发生于妊娠末三个月(30-40周)发病，据认为，妊娠期大量口服与滴入四环素，有可能诱发本病。
主要临床症状：骤发的持续性恶心，呕吐，甚至呕血，伴有上腹疼痛。一周出现黄疸，常无瘙痒，以后黄疸迅速加深，继之出现不同程度的意识障碍或昏迷;血清胆红素轻至中度升高。如合并DIC，则呕吐咖啡色液或鲜血，以及尿血，便血，紫癜，齿龈及注射部位出血。同时，血小板及纤维蛋白原减少，FDP值上升及凝血酶原时间延长。半数病人少尿，代谢性酸中毒等早期肾功能衰竭的表现。
(二)脑病脂肪肝综合征(Reye综合征)
本病主要发生于小儿和青少年，发病前常有某种病毒感染，感冒样前驱症状和水痘。感染症状改善2-3天后，突然出现频繁呕吐，伴剧烈头痛，数小时内进入谵妄，痉挛，木僵和去大脑皮质状态。最后进入昏迷，常伴有发热，低血糖，肝功能异常等表现。本病起病凶险，病死率高。
二 肝癌
肝癌是一种恶性肝脏疾病，在临床上可有恶液质，甲胎球的升高，肝功能异常，血沉增快等。但早期肝癌与局灶性脂肪肝的鉴别，大多借助于CT检查，必要时作肝穿活检，以资鉴别。
脂肪肝可以是一个独立的疾病，也可以是某些全身性疾病的并发表现。常并发有酒精中毒的其他表现，如酒精依赖、胰腺炎、周围神经炎、贫血、舌炎、酒精性肝炎、肝硬化等。营养过剩型脂肪肝常管理层其他基础疾病并发出现，如肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、痛风、胆石症等，营养不良性脂肪肝常与慢性消耗性疾病并存。如结核病，溃疡性结肠炎等。妊娠急性脂肪肝常并发有肾功能衰竭，低血糖，胰腺炎，败血症，弥散性血管内凝血（DIC）等。因此，对于忆发现有脂肪肝的患者，应进上步全面检查，以明确脂肪肝的性质和有可能并存的其他疾病。
