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心绞痛
所属部位：胸部
就诊科室： 内科 心胸外科 血管外科 老年科
心绞痛（angina pectoris)是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合症。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。
典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。
在我国，病人心绞痛发作时的表现常不典型，因此在判断胸部不适感或疼痛是否心绞痛时，需谨慎从事。近年国外学者也强调心绞痛是一词不完全代表痛，病人对心肌缺血缺氧的感觉可能是痛以外的另一些感觉，因而可能否认感觉疼痛。下列几方面有助于临床上判别心绞痛。
（一）性质 心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。其实也并非“绞痛”。在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感。疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。
（二）部位 疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区，然而位于左腋下或左胸下者很少。对于疼痛或不适感分布的范围，病人常需用整个手掌或拳头来批示仅用一手指的指端来指示者极少。
（三）时限 1～15分钟，多数3～5分钟，偶有达30分钟的（中间综合征除外），疼痛持续仅数秒钟或不适感（多为闷感）持续整天或数天者均不似心绞痛。
（四）诱发因素 以体力劳累为主，其次为情绪激动。登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走，甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作，暴露于寒冷环境、进冷饮、身体其他部位的疼痛，以及恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化，都可诱发。晨间痛阈低，轻微劳力如刷牙、剃须、步行即可引起发作；上午及下午痛阈提高，则较重的劳力亦可不诱发。在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感，不似心绞痛。体力活动再加情绪活动，则更易诱发。自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生。
（五）硝酸甘油的效应
舌下含有硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～2分钟内缓解（也有需5分钟的，要考虑到病人可能对时间的估计不够准确）。对卧位型心绞痛，硝酸甘油可能无效。在评定硝酸甘油的效应时，还要注意病人所用的药物是否已经失效或接近失效。
产生疼痛的直接因素。可能是在缺血缺氧的情况下。心肌内积聚过多的代谢产物。如乳酸。丙酮酸。磷酸等酸性物质;或类似激肽的多肽类物质。刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢。经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段。传至大脑。产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域。即胸骨后及两臂的前两侧与小指。尤其是在左侧。而多不在心脏解剖位置处。有人认为。在缺血区内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉或收缩。可以直接产生疼痛冲动。
对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛。但心肌缺血与缺氧则引起疼痛。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾。冠状动脉血流量不能满足心肌的代谢的需要。引起心肌急剧的。暂时的缺血与缺氧时。即产生心绞痛。
心肌氧耗的多少由心肌张力。心肌收缩强度和心率所决定。故常用“心率×收缩压”(即二重乘积)作为估计心肌氧耗的指标。心肌能量的产生要求大量的氧供。心肌细胞摄取血液氧含量的65%～75%。而身体其他组织则仅摄取10%～25%。因此心肌平时对血液中氧的吸收已接近于最大量。氧供再需增加时已难从血液中更多地摄取氧。只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。在正常情况下。冠状循环有很大的储备力量。其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化;在剧烈体力活动时。冠状动脉适当地扩张。血流量可增加到休息时的6～7倍。缺氧时。冠状动脉也扩张。也使血流量增加4～5倍。动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时。其扩张性减弱。血流量减少。且对心肌的供血量相对地比较固定。心肌的血液供给如减低到尚能应付心脏平时的需要。则休息时可无症状。一旦心脏负荷突然增加。如劳累。激动。左心衰竭等。使心肌张力增加(心腔容积增加。心室舒张末期压力增高)。心肌收缩力增加(收缩压增高。心室压力曲线最大压力随时间变化率增加)和心率增快等而致心肌氧耗量增加时。心肌对血液的需求增加;或当冠状动脉发生痉挛(如吸烟过度或神经体液调节障碍)时。冠状动脉血流量进一步减少;或在突然发生循环血流量减少的情况下(如休克。极度心动过速等);心肌血液供求之间的矛盾加深。心肌血液供给不足。遂引起心绞痛。严重贫血的病人。在心肌供血量虽未减少的情况下。可由于红细胞减少血液携氧量不足而引起心绞痛。
在多数情况下。劳累诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”值的水平上发生。
典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。
本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似。也常在夜间发作。但发作时心电图表现不同。显示有关导联的ST段抬高。而之相对应的导联中则ST段压低(其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低)。目前已有充分资料证明。本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上。该支血管发生痉挛。引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人。也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛。冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关。病人迟早会发生心肌梗塞。
上两行为心绞痛发作时。示Ⅱ。Ⅲ。aVFST段抬高。aVLST段稍压低。V2。V3。V5。V6。T波增高。
下两行心绞痛发作过后上述变化消失
3.中间综合征(intermediatesyndrome) 亦称冠状动脉功能不全(coronaryinsufficiency)。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长。达30min到1小时以上。发作常在休息时或睡眠中发生。但心电图。放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间。常是心肌梗塞的前奏。
4.梗塞后心绞痛(postinfartionangina) 在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞。发生心肌梗塞。但心肌尚未完全坏死。一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛。随时有再发生梗塞的可能。
(三)混合性心绞痛(mixedtypeanginapectoris) 劳累性和自发性心绞痛混合出现。由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少。同时又发生短暂的再减损所致。兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。有人认为这种心绞痛在临床上实甚常见。
近年临床上较为广泛地应用不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)一词。指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞和猝死之间的临床状态。包括了初发型。恶化型劳累性心绞痛。和各型自发性心绞痛在内。其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下出血。粥样硬化斑块破裂。血小板或纤维蛋白凝集。冠状动脉痉挛等。
按劳累时发生心绞痛的情况。又可将心绞痛的严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动。如平地小跑步。快速或持重物上三楼。上陡坡等时引起心绞痛。②Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动。如常速步行1.5～2公里。上三楼。上坡等即引起心绞痛。③Ⅲ级：日常活动明显受损。较日常活动轻的体力活动。如常速步行0.5～1公里。上二楼。上小坡等即引起心绞痛。④Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)即引起心绞痛。严重者休息时亦发生心绞痛。
据典型的发作特点和体征。含用硝酸甘油后缓解。结合年龄和存在冠心病易患因素。除外其它原因所致的心绞痛。一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中。ST段压低。T波平坦或倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高)。发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的病人可考虑作负荷试验。发作不典型者。诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变;如仍不能确诊。可多次复查心电图。心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测。如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。考虑施行外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变。对诊断可能更有帮助(图1A。B)。冠状动脉血管镜检查也可考虑。
1.心电图检查。
2.心脏X线检查。
3.放射性核素检查。
4.冠状动脉造影。
5.血管内超声显像检查。
6.血管镜检查。
可出现心肌梗死。致命性心律失常或心力衰竭等并发症。
1.心律失常
变异型心绞痛易引起心律失常的原因是冠状动脉痉挛,血管突然闭塞,心肌缺血及血流再灌注后形成复极不一致的折返和心肌电不稳定。缺血时间越长,ST段抬高越明显,越易发生心律失常。诱发冠状动脉痉挛的原因有大量吸烟,酗酒及感染等。因冠脉痉挛多发生于冠状动脉病变的基础上,所以应积极预防危险因素,如:戒烟。降脂。降血压。降血糖等。冠脉痉挛不仅能诱发严重心律失常,而且可发生心肌梗死导致猝死,临床上应该引起高度重视。普通心电图有时很难捕捉到心律失常,动态心电图及心电监护多能提供心律失常的证据。因此对变异型心绞痛的患者初期要严密监测心电情况,早期发现恶性心律失常,及早处理,防止猝死的发生。
2.心肌梗死
由于冠状动脉急性闭塞。血流中断。引起严重而持久的缺血性心肌坏死。临床表现呈突发性。剧烈而持久的胸骨后疼痛。特征性心电图动态衍变及血清酶的增高。可发生心律失常。心力衰竭。休克等合并症。常可危及生命。约半数以上的急性心肌梗死病人。在起病前1～2天或1～2周有前驱症状。最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型。或继往无心绞痛。突然出现长时间心绞痛。疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛。休息和含硝酸甘油不能缓解。常伴烦躁不安。出汗。恐惧或濒死感;少数病人无疼痛。一开始即表现为休克或急性心力衰竭;部分病人疼痛位于上腹部。被误认为胃穿孔。急性胰腺炎等急腹症。脑卒中样发作可见于年龄大的患者。全身症状：发热。白细胞增高。血沉增快;胃肠道症状：多见于下壁梗死病人;心律失常：见于75%～95%病人。发生在起病的1～2周内。而以24小时内多见。前壁心肌梗死易发生室性心律失常。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;心力衰竭：主要是急性左心衰竭。在起病的最初几小时内发生。发生率为32%～48%。表现为呼吸困难。咳嗽。紫绀。烦躁等症状。
3.心力衰竭
也称充血性心力衰竭或心功能不全。心脏因疾病。过劳。排血功能减弱。以至排血量不能满足器官及组织代谢的需要。主要症状是呼吸困难。喘息。水肿等。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭主要表现为疲倦乏力。呼吸困难。初起为劳力性呼吸困难。终而演变为休息时呼吸困难。只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现。多于熟睡之中发作。有胸闷。气急。咳嗽。哮鸣。特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘。端坐呼吸。极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)。紫绀等肺部郁血症状。右心衰竭主要表现为下肢水肿。颈静脉怒张。食欲不振。恶心呕吐。尿少。夜尿。饮水与排尿分离现象等。主要体征是肺底湿性罗音或全肺湿性罗音。肺动脉瓣第二音亢进。奔马律与交替脉。肝肿大。肝颈回流阳性。X线检查以左心室或左心房增大为主。实验室检查则左心衰竭有臂舌时间延长。飘浮导管测定肺动脉毛细血管楔嵌压增高;右心衰竭有臂肺时间延长。静脉压明显增高。
(一)发作时的治疗
1.休息 发作时立刻休息。一般病人在停止活动后症状即可消除。
2.药物治疗 较重的发作。可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉。降低其阻力。增加其血流量外。还通过对周围血管的扩张作用。减少静脉回心血量。降低心室容量。心腔内压。心排血量和血压。减低心脏前后负荷和心肌的需氧。从而缓解心绞痛。
⑴硝酸甘油(nitroglycerin)：可用0.3～0.6mg片剂。置于舌下含化。使迅速为唾液所溶解而吸收。1～2分钟即开始起作用。约半小时后作用消失。对约92%的病人有效。其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病。也可能所含的药物已失效或未溶解。如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低。停用10天以上。可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏。头胀痛。头部跳动感。面红。心悸等。偶有血压下降。因此第一次用药时。病人宜取平卧位。必要时吸氧。
⑵二硝酸异山梨醇(isosorbidedinitrate。消心痛)：可用5～10mg。舌下含化。2～5分钟见效。作用维持2～3小时。或用喷雾剂喷入口腔。每次1.25mg。1分钟见效。
⑶亚硝酸异戊酯(anylnitrite)：为极易气化的液体。盛于小安瓿内。每安瓿0.2ml。用时以手帕包裹敲碎。立即盖于鼻部吸入。作用快而短。约10～15秒内开始。几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同。其降低血压的作用更明显。宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯(octylnitrite)。
在应用上述药物的同时。可考虑用镇静药。
(二)缓解期的治疗 宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食。特别是一次进食不应过饱;禁绝烟酒。调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动。但以不致发生疼痛症状为度;一般不需卧床休息。在初次发作(初发型)或发作加多。加重(恶化型)。或卧位型。变异型。中间综合征。梗塞后心绞痛等。疑为心肌梗塞前奏的病人。应予休息一段时间。
使用作用持久的抗心绞痛药物。以防心绞痛发作。可单独选用。交替应用或联合应用下列作用持久的药物。
1.硝酸酯制剂
⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d。每次5～10mg;服后半小时起作用。持续3～5小时。单硝酸异山梨醇(isosorbidemononitrate)20mg。2次/d。
⑵四硝酸戊四醇酯(pentaerythritoltetranitrate)：口服3～4次/d。每次10～30mg;服后1～1½小时起作用。持续4～5小时。
⑶长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放。口服后半小时起作用。持续可达8～12小时。可每8小时服1次。每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂(含5～10mg)涂或贴在胸前或上壁皮肤。作用可能维持12～24h。
2.β受体阻滞剂(β阻滞剂) 具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用。减慢心率。降低血压。减低心肌收缩力和氧耗量。从而缓解心绞痛的发作。此外。还减低运动时血流动力的反应。使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少;使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小。从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。用量要大。不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加。这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭。但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。常用制剂有：①普萘洛尔(propranolol)3～4次/d。每次10mg。逐步增加剂量。用到100～200mg/d。②氧烯洛尔(oxprenolol)3次/d。每次20～40mg。③阿普洛尔(alprenolol)3次/d。每次25～50mg。④吲哚洛尔(pindolol)3次/d。每次5mg。逐步增至60mg/d。⑤索他洛尔(sotalol)3次/d。每次20mg。逐步增至每日240mg。⑥美托洛尔(metoprolol)50～100mg2次/d。⑦阿替洛尔(atenolol)。25～75mg2次/d。⑧醋丁洛尔(acebutolol)200～400mg/d。⑨纳多洛尔(nadolol)40～80mg1次/d等。
β阻滞剂可与硝酸酯合用。但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用。因而剂量应偏小。开始剂量尤其要注意减小。以免引起体位性血压等不良反应;②停用β阻滞剂时应逐步减量。如突然停用诱发心肌梗塞的可能;③心功能不全。支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用。限制了剂量的加大。
3.钙通道阻滞剂 本类药物抑制钙离子进入细胞内。也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩。减少心肌氧耗;扩张冠状动脉。解除冠状动脉痉挛。改善心内膜下心肌的血供;扩张周围血管。降低动脉压。减轻心脏负荷;还降低血液粘度。抗血小板聚集。改善心肌的微循环。常用制剂有：①维拉帕米(verapamil)80～120mg3次/d。缓释剂240～480mg1次/d不良作用有头晕。恶心。呕吐。便秘。心动过缓。PR间期延长。血压下降等。②硝苯地平(nifedipine)10～20mg3次/d。亦可舌下含用;缓释剂30～80mg1次/d不良作用有头痛。头晕。乏力。血压下降。心率增快等。③地尔硫卓(diltiazem)30～90mg3次/d。缓释剂90～360mg1次/d。不良作用有头痛。头晕。失眠等。新的制剂有尼卡地平(nicardipine)10～20mg3次/d。尼索地平(nisoldipine)20mg2次/d。氨氯地平(amlodipine)5～10mg1次/d。非洛地平(felodipine)5～20mg1次/d。苄普地尔(bepridil)200～400mg1次/d等。
治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服。其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服。但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服。以免发生冠状动脉痉挛。
4.冠状动脉扩张剂 能扩张冠状动脉的血管扩张剂。从理论上说将能增加冠状动脉的血流。改善心肌的血供。缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂。有些血管扩张剂如双嘧达莫。可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著。减少侧支循环的血流量。引起所谓“冠状动脉窃血”。增加了正常心肌的供血量。使缺血心肌的供血量反而更减少。因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有：①吗多明(molsidomine)1～2mg2～3次/d。不良反应有头痛。面红。胃肠道不适等。②胺碘酮(amiodarone)100～200mg3次/d。也用于治疗快速心律失常。不良反应有胃肠道反应。药疹。角膜色素沉着。心动过缓。甲状腺功能障碍等。③乙氧黄酮(efloxate)30～60mg2～3次/d。④卡波罗孟(carbocromen)75～150mg3次/d。⑤奥昔非君(oxyfedrine)8～16mg3～4次/d。⑥氨茶碱100～200mg3～4次/d。⑦罂粟碱30～60mg3次/d等。
(三)中医中药治疗 根据祖国医学辩证论治采用治标和治本两法。治标。主要在疼痛期应用。以“通”为主。有活血。化瘀。理气。通阳。化痰等法;治本。一般在缓解期应用。以调整阴阳。脏腑。气血为主。有补阳。滋阴。补气血。调理脏腑等法。其中以“活血化瘀”法(常用丹参。红花。川芎。蒲黄。郁金等)和“芳香温通”法(常用苏合香丸。苏冰滴丸。宽胸丸。保心丸。麝香保心丸等)最为常用。此外。针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。
(四)其他治疗 低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液。250～500ml/d。静脉滴注14～30天为一疗程。作用为改善微循环的灌流。可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素。溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛。高压氧治疗增加全身的氧供应。可使顽固的心绞痛得到改善。但疗效不易巩固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供。也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者。治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。
(五)外科手术治疗 主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术(CABG)。取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉。另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端。引主动脉的血液以改善该冠状动脉所供血的心肌的血流量。术前进行选择性冠状动脉造影。了解冠状动脉病变的程度和范围。以作制定手术计划(包括决定移植血管的根数)的参考。本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性心脏外科手术。一次手术可同时作多支旁路移植。认为缓解心绞痛有较好效果。
本手术适应于：①左冠状动脉主干病变;②稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳。影响工作和生活;③恶化型心绞痛;④变异型心绞痛;⑤中间综合征;⑥梗塞后心绞痛的病人。病人冠状动脉狭窄的程度要在管腔阻塞70%以上。狭窄段的远端管腔要畅通和左心室功能较好。
术后心绞痛症状改善者可达80～90%。且65～85%病人生活质量提高。但手术能否改善心室功能。能否使以后不发生严重心律失常。心力衰竭或心肌梗塞。能否延长病人寿命。都未肯定;加以手术本身可并发心肌梗塞。术后移植的血管可栓塞。因此。似应从严掌握手术的适应证。其中左冠状动脉主干病变或右冠状动脉完全阻塞兼有左冠状动脉前降支70%以上阻塞的病人。一般认为施行手术可延长其寿命。手术指征最强。
(六)经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉。在导引钢丝的指引下进入狭窄部位。向球囊内注入造影剂使之扩张。在有指征的病人中可代替外科手术治疗而收到同样的效果。理想的指征为：①心绞痛病程(<1年)药物治疗效果不佳病人失健;②1支冠状动脉病变。且病变在近端。无钙化或痉挛;③有心肌缺血的客观④证据病人有较好的左心室功能和侧支循环。施行本术如不成功需作紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术。近年对多支冠状动脉病变。心肌梗塞后再出现心绞痛亦用本法治疗。但有左冠状动脉主干病变者则属禁忌。本手术即时成功率在90%左右。但术后3～6个月内。25%～35%病人再发生狭窄。
(七)其他冠状动脉介入性治疗 由于PTCA有较高的术后再狭窄发生率。近来采用一些其他成形方法如激光冠状动脉成形术(PTCLA)。冠状动脉斑块旋切术(coronaryatherectomy)。冠状动脉斑块旋磨术(coronaryrotablation)。冠状动脉内支架(intracoronarystent)安置等。期望降低再狭窄发生率。初步结果显示除后者外。其他方法未能使之降低。
(八)运动锻炼疗法 谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展。提高体力活动的耐受量。改善症状。
鉴别诊断要考虑下列各种情况：
(一)心脏神经官能症 本病病人常诉胸痛。但为短暂(几秒钟)的刺痛或较持久(几小时)的隐痛。病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近。或经常变动。症状多在疲劳之后出现。而不在疲劳的当时。作轻度活动反觉舒适。有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”。常伴有心悸。疲乏及其他神经衰竭的症状。
(二)急性心肌梗塞 本病疼痛部位与心绞痛相仿。但性质更剧烈。持续时间可达数小时。常伴有休克。心律失常及心力衰竭。并有发热。含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高。并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶。门冬氨酸转氨酶。乳酸脱氢酶。肌红蛋白。肌凝蛋白轻链等增高。红细胞沉降率增快。
(三)X综合征(syndromeX) 本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致。以反复发作劳累性心绞痛为主要表现。疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血。核素心肌灌注可示缺损。超声心动图可示节段性室壁运动异常。但本病多见于女性。冠心病的易患因素不明显。疼痛症状不甚典型。冠状动脉造影阴性。左心室无肥厚表现。麦角新碱试验阴性。治疗反应不稳定而预后良好。则与冠心病心绞痛不同。
(四)其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全。风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎。梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。肥厚型心肌病。先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛。要根据其它临床表现来进行鉴别。
(五)肋间神经痛 本病疼痛常累及1～2个肋间。但并不一定局限在前胸。为刺痛或灼痛。多为持续性而非发作性。咳嗽。用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧。沿神经行径处有压痛。手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。故与心绞痛不同。
此外。不典型的心绞痛还需与食管病变。膈疝。溃疡病。肠道疾病。颈椎病等所引起的胸。腹疼痛相鉴别。
