疾病详情
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上消化道出血
所属部位：胸部
就诊科室：消化内科 内科
概述
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是常见的急症，病死率高达8-13.7%。近十几年来，由于急诊内镜、 选择性腹腔动脉造影和放射性核素,99m锝(99mTc)腹部扫描的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。
病因
上消化道出血的病因很多，常见为消化性溃疡，急性胃黏膜病变，食管胃底静脉曲张以及胃癌
临床表现
1.呕血和(或)黑粪;
2.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小(小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱(脉率大于120次/分)等，若处理不当，可导致死亡;
3.氮质血症;
4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等;
5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂;黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血;皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。
诊断依据
1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等;
2.呕血和(或)黑便;
3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克;
4.发热;
5.氮质血症;
6.急诊内镜可发现出血源。
治疗原则
1.积极控制出血;
2.治疗原发病;
3.必要时输血及手术治疗。
辅助检查
1.上消化道出血治疗成功的关键是明确出血部位及病因，根据出血情况采取相应的措施，因此检查专案以框限“A”为主，尤其及早进行急诊内镜检查;
2.当出血严重且出血部位难以确定，特别是内镜检查未发现明显出血源，检查专案则包括框限“A”、“B”、“C”。
疗效评价
1.治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性;
2.好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性;
3.未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。
上消化道出血护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规。
[病情观察]
1.观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。
2.在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。
3.观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。
4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。
[对症护理]
(一)出血期护理
1.绝对卧床休息至出血停止。
2.烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。
3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。
4.污染被服应随时更换，以避免不良刺激。
5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出
血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。
6.注意保暖。
(二)呕血护理
1.根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。
2.行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。
[一般护理]
1.口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口
腔清洁、无味。
2.便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。
3.饮食护理出血期禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;
出血后3d未解大使患者，慎用泻药。
4.使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。
5.使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹
泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。
[健康指导]
1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。
3.适当的体育锻炼、增强体质。
4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。
5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。
6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。
预防常识
引起上消化道出血的原因是复杂的。如何快速确定出血的原因及部位，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24-48小时内进行，诊断正确率达95%以上，且可对于反复出血、内镜及钡餐检查未能确诊，在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影，对血管性病变引起的出血有较大诊断价值，并可进行灌注止血药物或栓塞剂。此外，放射性核素显像，亦可以检测活动性出血病源。钡餐检查适用于病情稳定(出血停止5-7天)和呕血停止2-3天的患者。上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。
引起上消化道出血的病因很多。如表36-1所示。但在外科临床工作中以胃。十二指肠溃疡和食管。胃底静脉曲张破裂引起的出血最为常见。
上消化道出血的病因
(一)胃。十二指肠疾病 (二)食管疾病 (三)血管病变 (四)肝胆胰疾病 (五)全身性疾病和其他 胃溃疡
十二指肠溃疡
急性胃粘膜糜烂
应激性溃疡
慢性胃炎
胃癌
胃息肉
胃平滑肌肉瘤
胃平滑肌瘤
胃粘膜脱垂
手术后吻合口溃疡。套叠
胃肉芽肿病变
十二指肠憩室 食管胃底静脉曲张
食管责门粘膜撕裂综合征
食管裂孔疝
食管炎
食管溃疡
食管癌
食管良性肿瘤
食管憩室 主动脉瘤。脾动脉瘤
胃壁内小动脉瘤。血管瘤
胃粘膜下动静脉畸形
遗传性出血性毛细血管扩张症 肝硬化伴门脉高压症
肝癌伴门脉高压症
门静脉血栓形成
门静脉阻塞综合征
胆道出血
壶腹癌
胰腺癌侵犯十二指肠
急性胰腺炎 流行性出血热
钩端螺旋体病
肺原性心脏病
肺气肿合并感染
凝血机制障碍
白血病
紫癜
血友病
弥漫性血管内凝血
淋巴瘤
尿毒症
淀粉样变性
结节病
在上消化道出血的病因中。溃疡病约占半数。食管胃底静脉曲张占1/4。近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长。约有5%左右病例的出血病灶未能确定。即使剖腹探查也未能找到出血原因。
上消化道出血的病因众多。故其临床表现各不相同。
病史与体征病史询问和体格检查仍然是主要的诊断步骤。
小量而缓慢的消化道出血。一般无明显症状。或仅有轻度软弱或头昏。有的仅在作呕出物或粪便的潜血试验检查才被发现。一般而言。上消化道出血以呕血或黑粪为主。这还取决于出血的数量及其速度。如出血量大。速度快。呕出的血液呈紫红色或鲜红色。严重的常伴有出血性休克征象。过快的肠蠕动致使出现暗红色甚或鲜红色的血便。易与下消化道出血相混淆。如血液贮留胃内。
一.化验检查：
急性消化道出血时。重点化验应包括血常规。血型。出凝血时间。大便或呕吐物的匿血试验(有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法)。肝功能及血肌酐。尿素氮等。有条件应测血细胞压积。
二.特殊检查方法：
(一)内镜检查在急性上消化道出血时。纤维胃镜检查安全可靠。是当前首选的诊断方法。其诊断价值比X线钡剂检查为高。阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症。糜烂性胃炎。浅溃疡。内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶(尤其存在两个病灶时)。难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察。即能确定。并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：
1.胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间。一些浅表性粘腹损害部分或全部修复。从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血。24h内做胃镜找到出血灶者占77%。48h则降至57.6%。72h降至38.2%。因此。必须不失时机地抓紧检查。
2.处于失血性休克的病人。应首先补充血容量。待血压有所平稳后做胃镜较为安全。
3.事先一般不必洗胃准备。但若出血过多。估计血块会影响观察时。可用冰水洗胃后进行检查。
(一)下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查。直肠炎。直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功。因为大量血液及血凝块难以清除掉。影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血。则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。
(二)选择性动脉造影当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时。应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形。小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值。而且。尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果。若造影剂外渗。能显示出血部位。则出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。故最适宜于活动性出血时做检查。阳性率可达50%～77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人。插管亦十分困难。不易成功。
(三)X线钡剂造影尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越。但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见。而且由于某些内镜医师经验不足。有时会遗漏病变。这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影。否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止。病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例。可以用Miller-Abbot管达小肠。分段抽吸肠液。在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。
(四)放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例。可做放射性核素扫描。其方法是采用核素(例如99m锝)标记病人的红细胞后。再从静脉注入病人体内。当有活动性出血。而出血速度能达到0.1ml/min。核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞。可以监视病人消化道出血达24h。经验证明。若该项检查阴性。则选择性动脉造影检查亦往往阴性。
分手术治疗和非手术治疗两大类。由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血。每一个病种的手术治疗和非手术治疗的指征不尽相同。其中具体的治疗措施也有所偏重。这里不能详细介绍每一个病种引起上消化道出血的治疗方案。如胃溃疡出血病例中甲氰咪呱的使用。食管胃底静脉曲张的三腔管气囊填塞疗法等等。其详细内容可参阅该疾病的有关章节。
(一)抗休克和支持疗法建立一条通畅的静脉补液通道。及时补充血容量。输入全血。血浆。右旋糖酐或平衡液。以维持重要脏器的有效灌注。定期复查红细胞数。血红蛋白。红细胞压积。血尿素氮等。纠正电解质紊乱和酸碱平衡。保证一定的尿量。
(二)止血剂和血管活性药物静脉注射维生素K1或对羧基苄胺。在胃。十二指肠溃疡出血可用白芨。三七。止血粉。也可通过胃管用冰生理盐水灌洗。或取8～16mg去甲肾上腺素溶于100～200ml冰生理盐水中注入胃腔内。垂体后叶素可用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。常用剂量为20单位加入200ml葡萄糖液中。於20～30分钟内静脉内滴完。需要时可在3～4小时后重复使用。垂体后叶素可使内脏小动脉收缩。减少门静脉血流而致门静脉压力降低。发挥止血作用。近年报道心得安有预防食管静脉曲张再出血的作用。
(三)经内窥镜局部病灶止血法
1.电凝止血直接将单极电极压在出血部位上。通过高频电流产生的热量使组织蛋白凝固而止血。对溃疡病出血。使用300kHz高频电流。持续2秒钟。电凝5次左右。止血成功率为80～95%。电凝止血法对出血性胃炎。胃十二指肠溃疡出血。贲门粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用。但对较大血管的出血效果不满意。尚有1.8%穿孔的发生率。近年有使用多电极电凝的止血方法。并能减少并发症的发生。
2.电灼止血应用单极电极。靠近而不直接接触出血组织。通过发出电火花。使蛋白质受热凝固而止血。此法较电凝止血更为表浅。故更适用于粘膜出血。
3.激光光凝止血激光照射止血病灶后。光子被组织吸收。转为热能。使蛋白质凝固。血管收缩闭塞而致出血停止。常用的激光有氩激光和石榴石激光两种。氩激光止血安全且组织损伤小。激光照射对出血血管直径大于1mm者不易止血。
4.微波组织凝固止血法微波是波长很短的无线电波。波长介于超短波和红外线之间。生物体细胞属有机电解质。其中极性分子在微波场作用下引起极化。并随着微波电场的交替变换而来回转动。在转动过程中与相邻分子产生类似摩擦的热耗损。使组织加热到一定温度而发生凝固。一般使用30～50w微波发生器。照射时间5～30秒。微波组织凝固区范围直径达3～5mm。凝固深度视电极插入的深度而定。一次照射后组织修复可在2～4周内完成。无穿孔等并发症。对于较大创面的出血。需在其不同部位作多点凝固。方能达到止血目的。
佐藤在38例上消化道出血病例对比微波。激光和局部注射纯酒精的止血效果。疗效分别为100%。83%和86%。国内于1987年已开始这一治疗。但受治的病例数和病种不多。尚待进一步总结临床经验。
5.热探头止血法原型热探头是由一个中空的铝圆筒构成。内有一个绕在陶制轴心上的加热线圈。此线圈与外面的铝圆筒彼此电绝缘。另有一个热电偶装在探头的尖端。用来测量瞬时的实际温度。通过自控系统调节热量。使之达到所需的温度。近年Olympus公司又生产多型的改良装置。用探头压住出血的血管。连续供给热探头几个脉冲的能量。每一脉冲给予15～20J能量。即可使出血部位及其周围粘膜变白。止血成功。临床上主要用于溃疡病大出血的治疗。Johnston比较YAG氩激光和热探头治疗消化性溃疡大出血的效果。激光治疗35例。止血成功率69%;热探头治疗19例。全部获得止血。疗效好。较安全。热探头止血法值得进一步研究。很有前途。
6.硬化剂治疗主要用于治疗食管静脉曲张破裂出血。在直视下于曲张静脉的附近反复注入5%鱼肝油酸钠。每次2～3ml。总量15～25ml。取出内窥镜后再用三腔管压迫数小时。止血效果满意。Paquet创用1%Aethoxylsclerol进行注射。每次3～10ml。出血停止后隔4～7天再重复注射。能使静脉曲张消退。该药可作血管内注射。安全有效。
(四)选择性血管造影介入疗法在作选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上消化道出血的病因的同时。可进行介入疗法。必要时作胃左动脉。胃十二指肠动脉。脾动脉或胰十二指肠动脉的超选择性血管造影。针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注垂叶后叶素。加压素或去甲肾上腺素。使小动脉和毛细血管收缩。出血停止。对注入加压素止血失败者。胃肠壁血管畸形。以及上消化道恶性肿瘤出血而不能立即手术者。还可采用选择性动脉栓塞。上述介入疗法的具体操作可参阅第37章有关内容。
在某些食管静脉曲张破裂出血病人。经加压素注射和气囊填塞不能止血。又不能耐受手术。可采用经皮经肝曲张静脉栓塞术以控制出血。经皮作肝穿刺将导管通过门静脉插入胃左静脉或胃短静脉。然后注入栓塞剂。止血率可达90%。但有一定数量的病例在一月后复发出血。
(五)手术疗法手术疗法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位。尤其是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血。如经上述非手术疗法不能控制止血。患者的病情稳定。手术治疗的效果是令人满意的。凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例。经非手术治疗未能奏效者。可改用手术治疗。手术的目的是首先控制出血。然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者。可考虑剖腹探查。找出病因。针对处理。
引起上消化道出血的原因是复杂的。如何快速确定出血的原因及部位，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24-48小时内进行，诊断正确率达95%以上，且可对于反复出血、内镜及钡餐检查未能确诊，在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影，对血管性病变引起的出血有较大诊断价值，并可进行灌注止血药物或栓塞剂。此外，放射性核素显像，亦可以检测活动性出血病源。钡餐检查适用于病情稳定(出血停止5-7天)和呕血停止2-3天的患者。上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。
1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等;
2.呕血和(或)黑便;
3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克;
4.发热;
5.氮质血症;
6.急诊内镜可发现出血源。
1.呕血和(或)黑粪;
2.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小(小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱(脉率大于120次/分)等，若处理不当，可导致死亡;
3.氮质血症;
4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等;
5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂;黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血;皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。
