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慢性肾炎
所属部位：腰部
就诊科室：肾内科 内科 中医科 中西医结合科
慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变。临床起病隐匿，病程冗长，病情多发展缓慢的一组原发性肾小球疾病的总称。故严格说来它不是一独立性疾病。但由于临床上未能广泛开展肾活组织检查，这一组慢性肾小球肾炎综合征的临床分型对临床工作中制定治疗方案与预防病情进展和肾功能恶化有一定帮助。故仍保留慢性肾小球肾炎一节。
慢性肾炎是一组多病因的慢性肾小球病变为主的肾小球疾病，但多数患者病因不明，与链球菌感染并无明确关系，据统计仅15％～20％从急性肾小球肾炎转变而至，但由于急性肾小球肾炎亚临床型不易被诊断，故实际上百分比可能要高些。此外，大部分慢性肾炎患者无急性肾炎病史，故目前较多学者认为慢性肾小球肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联，它可能是由于各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等引起本病。
【病理改变】
慢性肾小球肾炎病理改变与病因、病程和类型不同而异。可表现为弥漫性或局灶节段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病变、局灶硬化、晚期肾小球纤维化或不能定型。除肾小球病变外，尚可伴有不同程度肾间质炎症及纤维化，肾间质损害加重了肾功能损害。晚期肾小球肾炎肾皮质变薄、肾小球毛细血管袢萎缩，发展为玻璃样变或纤维化，残存肾小球可代偿性增大，肾小管萎缩等
【临床表现】
大多数隐匿起病，病程冗长，病情多缓慢进展。由于不同病理类型，临床表现不一致，多数病例以水肿为首现症状，轻重不一。轻者仅面部及下肢微肿，重者可出现肾病综合征，有的病例则以高血压为首现症状而发现为慢性肾小球肾炎。亦可表现为无症状蛋白尿及／或血尿。或仅出现多尿及夜尿，或在整个病程无明显体力减退直至出现严重贫血或尿毒症为首发症状，一般根据临床表现不同，分为以下五个亚型：
（一）普通型 较为常见。病程迁延，病情相对稳定，多表现为轻度至中度的水肿、高血压和肾功能损害。尿蛋白（+）～（+++），离心尿红细胞＞10个／高倍视野和管型尿等。病理改变以系膜增殖局灶节段系膜增殖性和膜增殖、肾小球肾炎为多见。
（二）肾病型 除具有普通型的表现外，主要表现为肾病综合征，24小时尿蛋白定量＞3.5g，血清白蛋白低于30g/L，水肿一般较重和伴有或不伴高脂血症。病理分型以微小病变、膜性、膜增殖、局灶性肾小球硬化等为多见。
（三）高血压型 除上述普通型表现外，以持续性中等度血压增高为主要表现，特别是舒张压持续增高，常伴有眼底视网膜动脉细窄、迂曲和动、静脉交叉压迫现象，少数可有絮状渗出物及／或出血。病理以局灶节段肾小球硬化和弥漫性增殖为多见或晚期不能定型或多有肾小球硬化表现。
（四）混合型 临床上既有肾病型表现又有高血压型表现，同时多伴有不同程度肾功能减退征象。病理改变可为局灶节段肾小球硬化和晚期弥漫性增殖性肾小球肾炎等。
（五）急性发作型 在病情相对稳定或持续进展过程中，由于细菌或病毒等感染或过劳等因素，经较短的潜伏期（多为1～5日），而出现类似急性肾炎的临床表现，经治疗和休息后可恢复至原先稳定水平或病情恶化，逐渐发生尿毒症；或是反复发作多次后，肾功能急剧减退出现尿毒症一系列临床表现。病理改变以弥漫性增殖、肾小球硬化基础上出现新月体及或明显间质性肾炎。
慢性肾小球肾炎临床和病理分型不是绝对的，各类型之间可相互转化，对未能施行肾活组织检查作出病理分型的病例，可根据临床表现特点作出肾炎、肾病综合征、高血压的分型；结合肾功能测定，可作为粗略估计病情程度、制定治疗方案和判定预后的参考。少数慢性肾炎患者临床表现已见缓解或不明显，但病理改变并末恢复，甚至较为严重或继续发展，在一次急性发作后出现尿毒症。故应强调密切动态观察和随访的重要性。
慢性肾小球肾炎的饮食护理
宜给予优质低蛋白、低磷、高维生素饮食。增加糖的摄入，以保证足够的热量，减少自体蛋白质的分解，如患者有水肿和(或)高血压则应限制钠盐的摄入。采用科学合理饮食。
1、水、钠摄入：钠的摄入应低于3克／天，水肿严重者则应低于2克／天；水的摄入量，可按前一天的总尿量+500 ml计算。
2、蛋白质的摄入：控制蛋白质的摄入量，也可达到低磷目的，一般每天0.6克／千克体重，其中一半为优质蛋白质(富含必需氨基酸的动物蛋白质)、如鸡蛋、瘦肉、牛奶等。
3、能量的摄入：每天摄入能量30～35kcal／kg，其中脂肪供能在30％以下，其余除蛋白质外，由糖提供。
4、补充各种维生素及微量元素：如维生素A、B、C、D、 E、P及微量元素Cn、Zn、Fe等。可给予新鲜蔬菜、水果、仙人掌、坚果、牛肉等。
慢性肾炎是一组多病因的慢性肾小球病变为主的肾小球疾病。但多数患者病因不明。与链球菌感染并无明确关系。据统计仅15%～20%从急性肾小球肾炎转变而至。但由于急性肾小球肾炎亚临床型不易被诊断。故实际上百分比可能要高些。此外。大部分慢性肾炎患者无急性肾炎病史。故目前较多学者认为慢性肾小球肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联。它可能是由于各种细菌。病毒或原虫等感染通过免疫机制。炎症介质因子及非免疫机制等引起本病。
大多数隐匿起病，病程冗长，病情多缓慢进展。由于不同病理类型，临床表现不一致，多数病例以水肿为首现症状，轻重不一。轻者仅面部及下肢微肿，重者可出现肾病综合征，有的病例则以高血压为首现症状而发现为慢性肾小球肾炎。亦可表现为无症状蛋白尿及／或血尿。或仅出现多尿及夜尿，或在整个病程无明显体力减退直至出现严重贫血或尿毒症为首发症状，一般根据临床表现不同，分为以下五个亚型：
（一）普通型 较为常见。病程迁延，病情相对稳定，多表现为轻度至中度的水肿、高血压和肾功能损害。尿蛋白（+）～（+++），离心尿红细胞＞10个／高倍视野和管型尿等。病理改变以系膜增殖局灶节段系膜增殖性和膜增殖、肾小球肾炎为多见。
（二）肾病型 除具有普通型的表现外，主要表现为肾病综合征，24小时尿蛋白定量＞3.5g，血清白蛋白低于30g/L，水肿一般较重和伴有或不伴高脂血症。病理分型以微小病变、膜性、膜增殖、局灶性肾小球硬化等为多见。
（三）高血压型 除上述普通型表现外，以持续性中等度血压增高为主要表现，特别是舒张压持续增高，常伴有眼底视网膜动脉细窄、迂曲和动、静脉交叉压迫现象，少数可有絮状渗出物及／或出血。病理以局灶节段肾小球硬化和弥漫性增殖为多见或晚期不能定型或多有肾小球硬化表现。
（四）混合型 临床上既有肾病型表现又有高血压型表现，同时多伴有不同程度肾功能减退征象。病理改变可为局灶节段肾小球硬化和晚期弥漫性增殖性肾小球肾炎等。
（五）急性发作型 在病情相对稳定或持续进展过程中，由于细菌或病毒等感染或过劳等因素，经较短的潜伏期（多为1～5日），而出现类似急性肾炎的临床表现，经治疗和休息后可恢复至原先稳定水平或病情恶化，逐渐发生尿毒症；或是反复发作多次后，肾功能急剧减退出现尿毒症一系列临床表现。病理改变以弥漫性增殖、肾小球硬化基础上出现新月体及或明显间质性肾炎。
一.尿常规尿比重偏低。多在1.020以下。疾病晚期常固定在1.010。尿蛋白微量~+++不等。尿中常有红细胞及管型（颗粒管型。透明管型）。急性发作期有明显血尿或肉眼血尿。
二.血液检查常有轻。中度正色素性贫血。红细胞及血红蛋白成比例下降。血沉增快。可有低蛋白血症。一般血清电解质无明显异常。
三.肾功能检查肾小球滤过率。内生肌酐清除率降低。血尿素氮及肌酐升高。肾功能分期多属代偿期或失代偿期。酚红排泄试验及尿浓缩稀释功能均减退。
（一）一般治疗患者无明显水肿。高血压。血尿和蛋白尿不严重。无肾功能不全表现。可以自理生活。甚至可以从事轻微劳动。但要防止呼吸道感染。切忌劳累。勿使用对肾脏有毒性作用的药物。有明显高血压。水肿者或短期内有肾功能减退者。应卧床休息。并限制食盐的摄入量至2～3g。对尿中丢失蛋白质较多。肾功能尚可者。宜补充生物效价高的动物蛋白。如鸡蛋。牛奶。鱼类和瘦肉等。已有肾功能减退者（内生肌酐清除率在30ml／min左右）。应适量限制蛋白质在30g左右。必要时加口服适量必需氨基酸。
（二）激素。免疫抑制剂治疗
（三）对氮质血症处理
1.短期内出现氮质血症或第一次出现。或在近期有进行性升高者均应卧床休息。限制过多活动。
2.饮食与营养对无明显水肿和高血压者不必限制水分和钠盐摄入。适当增加水分以增加尿量十分重要。对轻。中度氮质血症患者不限制蛋白质摄入。以维持体内正氮平衡。特别是每日丢失蛋白质量较多的患者更应重视。对大量蛋白尿伴轻度氮质血症时可增加植物蛋白如大豆等。重度氮质血症或近期内进行性氮质血症者适当限制蛋白质摄入。
3.关于尿量与尿渗透浓度一般慢性肾炎氮质血症患者尿渗透浓度常在400mOsm/L或以下。若每日尿量仅1Ｌ。则不足排出含氮溶质。故应要求尿量在1.5L或以上。适当饮水或喝淡茶可达到此目的。必要时可间断服用利尿剂。
4.控制高血压慢性肾炎氮质血症和肾实质性高血压常提示预后不良。持续或重度肾性高血压又可加重氮质血症。用一般降压药虽可降低外周血管阻力但不一定就降低肾小球内血管阻力。肾小球入球和出球小动脉阻力增强使肾小球滤过功能降低。钙通道阻断剂如硝苯地平等能否降低肾小球内压力保护肾功能尚有异议。现已公认血管紧张素转换酶抑制剂不仅降低外周血管阻力。它尚可抑制组织中肾素-血管紧张素系统。降低肾小球。出球小动脉张力。改善肾小球内血流动力学改变的作用。ACEI尚使组织内缓激肽降解减少。缓激肽扩张效果增强。缓激肽尚可刺激细胞膜磷脂游离出花生四烯酸。促进前列腺素生成又增强血管扩张的效应。ACEI尚抑制血管紧张素Ⅱ对肾小球系膜细胞收缩作用。这些作用机理反映在肾组织内。可改善肾小球内血流动力学。对中。重度高血压。心脏肥厚患者使用ACEI尚可减少或抑制血管紧张素Ⅱ促心肌。血管平滑肌增生肥大和血管壁中层增厚的作用。此对防止慢性肾炎高血压患者血管壁增厚和心肌细胞增生肥大十分有助。但ACEI引起肾小球出球小动脉张力降低。有时可使GFR下降。故在氮质血症时使用ACEI剂量不宜过大。且应密切观察肾功能。更不宜使用保钾利尿剂。以免发生高钾血症。常用药物为卡托普利12.5～25mｇ一次。每日2～3次；或苯那普利（洛汀新）每日1～2次。每次10mg。或依那普利10mg。每日1次。或西那普利2.5～5mg。每日一次。苯那普利。西那普利与依那普利为长效ACEI。若未能控制高血压可加用氨氯地平（络活喜）5～10mg每日1～2次。
5.肾病综合征治疗过程中出现氮质血症的处理慢性肾炎肾病型水肿期和水肿消退期GFR常有不同程度降低。它与下列因素有关：①病理活动性病变程度；②肾间质水肿；③肾小球超滤系数减少；④血容量减少（7％～38％病例）；⑤较大量激素应用引起体内高分解代谢；⑥对肾脏有损害药物的应用；⑦间质性肾炎；⑧肾静脉血栓形成。临床上及时判断原因常不容易。除①。⑥和⑦项须及时处理外。其他若无感染情况。有时需耐心等待。不能过分积极；合并急性间质性肾炎。无论是疾病本身免疫反应。药物过敏反应使用短程偏大剂量激素常可降低氮质血症应及时处理。
6.抗凝治疗我院对400多例各种病理类型肾小球肾炎伴高凝状态及肾内纤维蛋白样坏死者联合应用肝素50～80mg/日和尿激酶2～8万u/d静脉滴注（2～8周）的治疗。肾功能常有不同程度的改善。无一例发生严重的出血。对顽固性或难治性肾静脉血栓形成者。经肾动。静脉插管技术注射尿激酶20万ｕ治疗肾静脉血栓形成取得良好疗效。
7.高尿酸血症的处理少数慢性肾炎氮质血症患者合并高尿酸血症。血尿酸增高与内生肌酐清除率降低并不呈比例。说明高尿酸血症不是氮质血症的结果。使用别嘌呤醇降低血尿酸可改善肾功能。但剂量宜小。用药时间要短。减药要快。不宜用增加尿酸排泄的药物。
8.其他肾小球肾炎时肾组织中浸润的炎症细胞可产生大量氧自由基。肾小球系膜细胞受到免疫复合物。膜攻击复合物和血小板激活因子等刺激也可产生活性氧。氧自由基可直接损伤或通过膜脂质过氧化反应破坏肾小球基膜。上皮细胞。此外。许多肾小球疾病患者抗氧化能力低下。表现为血抗氧化酶如血清超氧歧化酶减少和抗氧化剂维生素B2。E及锌和硒等降低。因此。临床上如何抑制肾组织氧自由基产生。需否应用抗氧化剂。用哪种抗氧化剂为好均值得进一步观察和积累经验。慢性肾炎肾病综合征常伴有不同程度高脂血症。已知高胆固醇血症特别是低密度脂蛋白变可引发肾组织产生脂质过氧化物。加速肾小球硬化和肾小管损伤。提高血白蛋白水平可降低血脂浓度。
总之。慢性肾炎氮质血症患者是站在走向慢性肾衰或病情稳定的十字路口线上。对短期内进行性的氮质血症或第一次出现的氮质血症应仔细寻找原因。切勿简单地认为是慢性肾炎发展的阶段。不少病例在去除诱发因素后。在相当长时期内尚可保持良好的肾功能。
预防慢性肾炎的最根本的方法就是提高机体防病抗病能力及减少感染发生机会。针对病因进行预防。
(1)避免过度劳累。精神压力大：过度劳累。开夜车。考学压力大等等。均可使慢性肾炎病情加重。要有良好的生活习惯。保持有规律的生活。平时要合理安排生活作息制度。多参加适量活动。加强身体锻炼。但应避免过劳。合理营养。增强体质和机体抵抗力。注意个人卫生及环境卫生的清洁。养成良好的生活卫生习惯。并随时保持心情轻松愉快。强化自我保健意识。
(2)谨防细菌或病毒感染：细菌或病毒感染是引起急性肾炎的最常见原因。特别是上呼吸道感染。无症状性菌尿。流感。咽喉炎。气管支气管炎等。都可能使慢性肾炎症状加重。
积极防治感染病灶。积极防治急性肾炎。减少机体感染机会。防止受冷着凉。预防感冒。化脓性扁桃体炎。皮肤化脓感染等疾病的发病；一旦感染了以上疾病或发生了急性肾炎及其他原发性肾小球疾病。要给予及时彻底的治疗。急性肾炎病人有慢性感染病灶者。在病情稳定3~6个月后。必要时可用手术等方法根治。防止这类疾病迁延不愈发展为慢性肾炎。
(3)注意饮食营养：肾炎病人要避免高蛋白饮食。注意食品安全。多吃新鲜的瓜果和天然食品。以品种多样。搭配合理。清淡可口为原则。
注意自身监测。自觉身体不适时。如出现了夜尿多。食欲减退。腰部不舒服感或酸胀感。尤其早晨起床后出现眼睑颜面部水肿及排尿异常。则提示有得肾脏病的可能。要及时到医院检查。以便于尽早诊断和治疗。对预防本病也有重要作用。
慢性肾小球肾炎病理改变与病因、病程和类型不同而异。可表现为弥漫性或局灶节段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病变、局灶硬化、晚期肾小球纤维化或不能定型。除肾小球病变外，尚可伴有不同程度肾间质炎症及纤维化，肾间质损害加重了肾功能损害。晚期肾小球肾炎肾皮质变薄、肾小球毛细血管袢萎缩，发展为玻璃样变或纤维化，残存肾小球可代偿性增大，肾小管萎缩等。
慢性肾炎病人抵抗力较低。容易发生容易呼吸道。泌尿道及皮肤等感染。发生感染后可无明显症状。治疗也较为困难。应予注意。
