疾病详情
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狂犬病
所属部位：全身
就诊科室：传染科
狂犬病又称恐水症，是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。狂犬病病毒属核糖核酸型弹状病毒，通过唾液传播，多见于狗，狼，猫等食肉动物。
急性传染病，病原体是狂犬病毒，常见于狗、猫等家畜，人或其它家畜被患狂犬病的狗或猫咬伤时也能感染。家畜患狂犬病时，症状是食欲不振，看见水就恐惧，狂叫，痉挛，碰到人畜或其他物体就咬，最后全身麻痹而死亡。人患狂犬病时，症状是精神失常，恶心，流涎，看见水就恐怖，肌肉痉挛，呼吸困难，最后全身瘫痪而死亡。也叫恐水病。
狂犬病简介：狂犬病是最为恐怖的疾病之一，一旦发病，死亡率为100%。近年来，随着养狗和家养宠物数量的增多及缺乏对犬和猫等宠物的严格管理，加之对狂犬病防治知识的普及不够，使我国狂犬病发病率已连续5年回升。据卫生部资料统计，至2003年狂犬病病死率居各类传染病之首。面对这一严峻的事实，应充分发挥护士在预防工作中的干预作用，从社区到临床，需集宣传者、督促者、咨询者于一身，针对高危人群及养犬密度大的农村，开展预防宣传，普及狂犬病的防治知识，降低狂犬病的发病率。由于我国处于狂犬病持续上升高发阶段,健康动物带毒已成为我们身边的严重隐患,威胁着人类的生命安全和健康.所以被动物咬伤后，及时冲洗处理伤口、注射免疫血清和疫苗接种是防范狂犬病必不可少的三大步骤。狂犬病免疫疫苗接种通常采用五针疗法，免疫时间为零、三、七、十四、二十八天。伤势严重者，在疫苗接种前还需注射抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。
急救措施
1.被动物咬伤后，应立即冲洗伤口。关键是洗的方法。因为伤口像瓣膜一样多半是闭合着，所以必须掰开伤口进行冲洗。用自来水对着伤口冲洗虽然有点痛，但也要忍痛仔细地冲洗干净，这样尽量才能防止感染。冲洗之后要用干净的纱布把伤口盖上，速去医院诊治。
2.被动物咬伤后，即使是再小的伤口，也有感染狂犬病的可能，同时可感染破伤风，伤口易化脓。患者应向医生要求注射狂犬病疫苗和破伤风抗毒素预防针。
狗咬伤分普通狗咬伤和疯狗咬伤（后者又称狂犬病或恐水病），前者多无生命危险，后者常使存于疯狗（或健康带毒狗）唾液中的狂犬病毒，沿咬伤，舔伤或抓伤的创口侵入神经系统到大脑内繁殖，引起严重的症状。除狗之外，带毒的猫、狼咬伤后，也会发生本病。被感染的动物咬伤未做防注射者的发病率达10%～70%以上。
被狂犬咬伤后是否发病有很多影响因素：
1.要看进入人体的狂犬病毒的数量多少，如果疯狗咬人时处于发病的早期阶段，它的唾液中所带的狂犬病毒就比处于发病后期时少；
2.咬伤是否严重也影响被咬的人是否发病。大面积深度咬伤就比伤口很小的浅表伤容易发病；
3.多部位咬伤也比单一部分咬伤容易发病，且潜伏期较短。
4.被咬伤后正确及时的处理伤口，是防治狂犬病的第一道防线，如果及时对伤口进行了正确处理，和抗狂犬病暴露后治疗，则可大大减少发病的危险。
5.通过粘膜感染发病较咬伤皮肤感染发病难，而且病例较多呈抑郁型狂犬病。
6.疯动物咬伤头、面和颈部等那些靠近中枢神经系统的部位或周围神经丰富的部位，比咬伤四肢者的发病率和病死率要高。
7.抵抗力低下的人较抵抗力强的人更易发病。
人发生狂犬病后都有哪些症状？人被狂犬病毒感染的动物咬伤后，潜伏期无任何症状，缓慢渐进，临床症状很少在20天内发生，多数病例在30天后甚至2~3个月后才发病。超过一年即极其少见。
在狂犬病的早期，病人多有低热、头痛、全身发懒、恶心、烦躁、恐惧不安等症状。接着，病人对声音、光线或风之类的刺激变得异常敏感，稍受刺激立即感觉咽喉部发紧。被病兽咬伤的伤口周围，也有麻木、痒痛的异常感觉，手脚四肢仿佛有蚂蚁在爬。
两三天以后，病情进入兴奋期。病人处于高度兴奋的状态。突出表现为极度恐怖，恐水、怕风，遇到声音、光线、风等，都会出现咽喉部的肌肉严重痉挛。病人虽然非常渴却不敢喝水，喝了水也无法下咽，甚至听到流水的声音或者别人说到水，也会出现咽喉痉挛。严重的时候，病人还有全身疼痛性抽搐，导致呼吸困难。狂犬病的病人，神志大多数 清醒；但是，也有部分病人出现精神失常，说胡话。
兴奋期约有两三天后，病人变得安静下来，但是，随之出现全身瘫痪，呼吸和血液循环系统功能都会出现衰竭，迅速陷入昏迷，十几个小时以后，就会死亡。狂犬病的病程，一般不超过6天。
恐水是多数狂躁型狂犬病特有的症状之一，恐水表现未在其他疾病中见到过，所以很具有证病性。
狂犬疫苗注射原则上是接种越早效果越好。但是，超过24小时注射疫苗，只要在疫苗生效前，也就是疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前人还没有发病，疫苗就可以发挥效用，但效果不一定好.对暴露已数日数月而因种种原因一直未接种狂犬疫苗的人，只要能得到疫苗，也应与刚遭暴露者一样尽快给予补注射，争取抢在发病之前让疫苗起作用，这时，前一针或前两针的接种剂量应当加倍。
要想知道接种的疫苗是否生效，可在全程疫苗接种完后半个月左右检查血清抗狂犬病毒抗体水平。如果血清抗狂犬病毒抗体是阴性，可再加强2-3注射针，可使抗体阳转。再不阳转时最好测定一下细胞免疫指标，一般而言，全程(5针)接种了合格的狂犬疫苗，尤其是并用血清后半个月以上仍未发生狂犬病，则狂犬疫苗免疫失败的几率极小，也就是说一般不会再发生狂犬病。
导致狂犬病的病原体是弹状病毒科狂犬病病毒属的狂犬病病毒RabiesVirus。完整的狂犬病病毒呈子弹形。长度大约为200纳米左右直径为70纳米左右。整个病毒由最外层的脂质双分子层外膜。结构蛋白外壳和负载遗传信息的RNA分子构成。目前普遍认为狂犬病病毒有四个不同的血清型。狂犬病病毒抵抗力非常弱。在表面活性剂。甲醛。升汞。酸碱环境下会很快死去。并且对热和紫外线极其敏感。
狂犬病病毒进入人体后首先侵染肌细胞。在肌细胞中渡过潜伏期,后通过肌细胞和神经细胞之间的乙酰胆碱受体进入神经细胞。然后沿着相同的通路进入脊髓。进而入脑。并不延血液扩散。病毒在脑内感染海马区。小脑。脑干乃至整个中枢神经系统。并在灰质大量复制。延神经下行到达唾液腺。角膜。鼻粘膜。肺。皮肤等部位。狂犬病病毒对宿主主要的损害来自内基小体。即为其废弃的蛋白质外壳在细胞内聚集形成的嗜酸性颗粒。内基小体广泛分布在患者的中枢神经细胞中。也是本疾病实验室诊断的一个指标。
临床表现：
狂犬病的临床表现可分为四期。
1.潜伏期：(平均约4-6周。最短和最长的范围可达10天-8个月)。根据个人体质不同潜伏期的时间从几天到数年不等。在潜伏期中感染者没有任何症状。
2.前驱期：感染者开始出现全身不适。发烧。疲倦。不安。被咬部位疼痛。感觉异常等症状。
3.兴奋期：人类：患者各种症状达到顶峰。出现精神紧张。全身痉挛。幻觉。谵妄。怕光怕声怕水怕风等症状因此狂犬病又被称为恐水症。
（一）血。尿常规及脑脊液 周围血白细胞总数自12000～30000/mm3不等。中性粒细胞一般占80%以上。尿常规检查可发现轻度蛋白尿。偶有透明管型。脑脊液压力可稍增高。细胞数稍增多。一般不超过200/mm3。主要为淋巴细胞。蛋白质增高。可达200mg/d以上。糖及氯化物正常。
（二）免疫学试验 血清中和抗体于病后6日测得。病后8日。50%血清为阳性。15日时全部阳性。疫苗注射后。中和抗体大多＜10IU。而临床病人可达640IU。
（三）病毒分离 有活检与尸检二个途径。前者从唾液腺。脑活检。脑脊液及尿沉渣等均可分离出病毒。以脑组织阳性率最高。尸检时。咬伤局部。心包。肾上腺。胰。肝等均可获阳性培养。
（四）动物接种和内基氏小体检查 均于死后进行。将10%脑组织悬液接种于2～3周龄乳鼠脑内。阳性者小鼠于6～8日内出现震颤。竖毛。尾强直。麻痹等现象。10～15日内因衰竭而死亡。小鼠脑内可发现内基氏小体。
以死者脑组织或咬人动物脑组织作病理切片或压片。用Seller染色法及直接免疫荧光法检查内基氏小体。阳性率约70%。
西医治疗
将患者隔离于暗室中，避免声音、光、风等刺激，医护人员宜戴口罩和胶皮手套，以防止鼻和口腔粘膜及皮肤细小破损处为患者唾液所沾污。注意维持患者的呼吸系统和心血管系统的功能。其他可根据患者的病情作对症处理。另外，现在已经有科学家在研究一些神经毒素可以用来治疗由狂犬病毒等寄生在人体神经系统的病毒引起的疾病。
狂犬病对人的危害很大，人一旦被狂犬病病犬咬伤，应尽快注射狂犬病疫苗，如严重还应加注射血清或免疫球蛋白，最好是24小时内注射，如延迟注射也是可以的，只要没有发病，这是抗体和病毒赛跑的过程，一旦发作，病死率是100%。世界上仅仅有一例抢救过来的，但是不具备推广价值。所以动物主人一定要按免疫程序定期给其他动物注射狂犬病疫苗，防止被犬咬伤。对于家养的大型犬一定要圈养、拴养，防止散养咬伤他人，人一旦被不明的犬咬伤后应立即到防疫部门进行紧急免疫。对于无主犬及野犬发现后应立即采取控制措施。
【预防】
鉴于本病尚缺乏有效的治疗手段。故应加强预防措施以控制疾病的蔓延。预防接种对防止发病有肯定价值。严格执行犬的管理。可使发病率明显降低。
(一)管理传染源 捕杀所有野犬。对必须饲养的猎犬。警犬及实验用犬。应进行登记。并做好预防接种。发现病犬的病猫时立即击毙。以免伤人。咬过人的家犬。家猫应设法捕获。并隔离观察10天。仍存活的动物可确定为非患狂犬病者可解除隔离。对死亡动物应取其脑组织进行检查。并将其焚毁或深埋。切不可剥皮或进食。
(二)伤口处理 早期的伤口处理极为重要。人被咬伤后应及时以20%肥皂水充分地清洗伤口。并不断擦拭。伤口较深者尚需用导管伸入。以肥皂水作持续灌注清洗。如有免疫血清。作皮试阴性后。可注入伤口底部和四周。伤口不宜缝合或包扎。
(三)预防接种 接种对象为：①被狼。狐等野兽所咬者;②被发病随后死亡(包括观察期内)或下落不明的犬。猫所咬者;③为已被击毙和脑组织已腐败的动物所咬者;④皮肤伤口为狂犬唾液沾污者;⑤伤口在头。颈处。或伤口较大而深者。如咬人动物(指非流行区而言)5日后仍安危无恙。注射即可中止;⑥医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等。近年来。国内已发现一些被咬伤发生狂犬病而死亡的病列。而犬却安然无恙。经证实该犬的唾液内带毒。故流行区被犬咬伤者均应接种。表1示狂犬病预防接种的适应证。
目前世界各地使用的狂犬疫苗见表2。
我国广泛使用田鼠肾细胞疫苗。1979年起。由武汉生物制品所通过鉴定。投产。轻度咬伤者于第0。7。14天各肌注2ml。重度咬伤及头。面。颈部咬伤于第0。3。7。14及30天各肌注2ml。
该疫苗的效果。各方报告不一致。有的认为其效果仅及人二倍体疫苗的1/6。因此。需寻找新一代疫苗。
免疫血清有抗狂犬病马血清与人体抗狂犬病球蛋白两种。我国目前生产的是前者。每支10ml。含1,000IU;成人剂量为20ml;儿童为40IU/kg。需皮试阴性后方可应用。以一半剂量作局部伤口处注射。另一半剂量肌注。人抗狂犬病球蛋白的一次注射量为20IU/kg。免疫血清可干扰宿主的主动免疫而影响抗体生成。因此必须在接种结束后10。20和90日再给予激发量疫苗。以触发回忆反应而产生较大量的相应抗体。
(四)其他 按需要给予破伤风抗毒素或类毒素。以及适宜的抗菌药物。预防接种后并发神经系统反应者可给予肾上腺皮质激素。干扰素及干扰素诱导剂对动物实验感染有保护作用。用于人的预防是否有效。有待进一步临床实践。
表1 狂犬病预防接种的适应证
暴露方式 咬人动物留察处理咬人时 10天观察期内 吮舐皮肤;擦伤皮肤或抓伤;轻度咬伤(咬伤部位为有衣服遮盖的手臂。躯干及腿部) 1.狂犬病可疑健康立即开始预防接种。5天后动物仍健康时停止注射 患狂犬病死亡 立即开始预防接种。证实为狂犬病时加用免疫血清 2.确患狂犬病;咬人动物为狼。狐等;咬人动物无法观察(已被击毙或下落不明 预防接种+免疫血清 吮舐粘膜;重度咬伤(多伤口或头面。颈。手指等处咬伤) 狂犬病可疑或确患狂犬病动物为狗。猫或野兽。
*1.留察动物仅限于非流行区的狗和猫。2.流行区内的咬伤者。均应作全程预防注射。
表2 世界各地使用及正在评价的疫苗
疫苗种类 使用(研制中)的国家 人二倍体细胞疫苗 美国。法国等 纯化鸡胚细胞疫苗 阿根廷 鸭胚疫苗 瑞士等 田鼠肾细胞疫苗 中国 经吸附疫苗(RNA) 美国等 纯化Verv疫苗。
本病需与破伤风。病毒性脑膜脑炎。脊髓灰质炎等鉴别。破伤风的潜伏期短。有牙关紧闭及角弓反张而无恐水症状。脊髓灰质炎无恐水症状。肌痛较著。瘫痪时其他症状大多消退。病毒性脑膜脑炎有严重神志改变及脑膜刺激征。脑脊液发现。免疫学试验及病毒分离等均有助于鉴别。
与一般病毒性脑炎相似，最特异和具有诊断意义的变化是有内格里氏小体 (存在于80%狂犬病患者的神经细胞胞浆中的一种嗜酸性包涵体)，圆形或椭圆形，大小约3～10μm，边缘整齐，内有1～2个状似细胞核的小点。最常见于大脑海马的锥体细胞及小脑的普尔基涅氏细胞中。内格里氏小体现已证实为病毒的集落，电子显微镜下可见小体内含有杆状的病毒颗粒。如果在人脑或动物脑细胞中发现这种小体，就可以确诊。
人受感染后并非全部发病，被病犬咬伤者约15～20%发病，被病狼咬伤者约50%发病，发病与否以及潜伏期的长短与下列因素有关：①咬伤的部位。咬伤头、颈、手者发病较多，潜伏期较短;咬伤在下肢者则相反。②创伤程度。创伤大而深、有多处伤口者发病较多，潜伏期也较短。③局部处理情况。经过适当处理者发病较少，潜伏期较长。④衣着厚薄。咬伤处的衣着厚者发病较少，潜伏期较长。⑤应用肾上腺皮质激素及精神过度紧张(如惧怕得狂犬病)，有时可诱发本病。狂犬病病毒对神经系统有强大的亲和力，病毒进入人体后，主要沿神经系统传播和扩散，病毒侵入人体后先在伤口的骨骼肌和神经中繁殖，这称为局部少量繁殖期，此期可长可短，最短为72小时，最长可达数周、数月甚至更长。病毒在局部少量繁殖后即侵入神经末梢，沿周围神经以每小时3mm的速度向中枢神经推进，到达脊髓后即大量繁殖，24小时后遍布整个神经系统。以后病毒又沿周围神经向末梢传播，最后到达许多组织器官，如唾液腺、味蕾、角膜、肌肉、皮肤等，由于头、面、颈、手等部位神经比较丰富，病毒易于繁殖，再加上离中枢神经较近，故这些部位被咬伤后发病者较多，潜伏期也较短;伤势越严重，也越容易发病。病毒在中枢神经中主要侵犯迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核等。这些神经核主要支配吞咽肌和呼吸肌，受到狂犬病病毒侵犯后，就处于高度兴奋状态，当饮水时，听到流水声，受到音响、吹风和亮光等刺激时，即可使吞咽肌和呼吸肌发生痉挛，引起吞咽和呼吸困难。若病毒主要侵犯延髓、脊髓时，则临床上不表现痉挛，而表现为各种麻痹(瘫痪型)，但比较少见。
