疾病详情
-
急性阑尾炎
所属部位：腹部
就诊科室：消化内科 内科 肛肠外科
概述
急性阑尾炎是外科常见病。居各种急腹症的首位。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科手术治疗本病的观点。一个世纪以来，由于外科技术、麻醉。抗菌药物治疗和护理的改进，绝大多数病人得到治愈，死亡率已降至0.1%左右。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。因此对每一具体病例都应认真对待，详尽询问病史，仔细检查。这样才能准确诊断，早期手术，防止并发症，提高治愈率。
急性阑尾炎是最常见的急腹症。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是本病重要的一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。
针灸治疗急性阑尾炎，现代报道也始见于五十年初。五十年代后期，在中国医务界掀起过一股治疗本病的针灸热，1958年9月27日的《文汇报》曾作专题报道。至五十年代末，就有单位统计针灸治疗各型急性阑尾炎1542例，总有效率成人达84.2%，小儿为6.3%[1]。六十年代初，又通过2925例单纯用针刺治疗的急性阑尾炎病人进行分析，急性单纯型阑尾炎有效率为80.06%，慢性阑尾炎急性发作有效率52.68%;阑尾脓肿有效率35.60%[2]。近二十年来的大量实践已完全证实，针灸可作为单纯性阑尾炎和轻型化脓性阑尾炎的主要治疗方法，对其他类型的急性阑尾炎，针灸也是有效的辅助疗法。在治疗方法上，可以说应有尽有，几乎各种穴位刺激之法都有报道，特别是近年发展起来的穴位激光照射针治疗，不仅疗效与其他方法相似，而且较安全而无痛苦，更易为病人所接受。
关于针刺治疗急性阑尾炎的作用机理，也做了不少工作。早在五十年代末，上海就建立过针灸机制研究协作小组。实验研究表明，针灸可改善阑尾的血液供应，促进机体对炎症过程中有害物质的清除，恢复和加强阑尾有效的蠕动，有利于阑腔的排汇及炎症的吸收，同时还能增强机体免疫机能，从而使病变的部位获得恢复。
近来人们还发现，人的阑尾并非退化器官，它能分泌免疫活性物质，切除阑尾的人中，恶性肿瘤发病率明显升高[4]。从这一意义上说，针灸治疗急性阑尾炎就具有更为重要的价值了。
据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的10-15%，仍是外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80-90岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20-30岁年龄组为高峰，约占总数的40%。性别方面，一般男性发病较女性为高，男∶女=2～3∶1。有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。
发病机制
急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。
(一)阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，如果不同因素使管腔发生阻塞后，这种正常排空的能力受阻。据统计坏疽性阑尾炎的病理中，约70-80%可发现阑尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在阑尾的根部，当然也可在阑尾的中段和远段，梗阻的原因有：
1.淋巴沪泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60%是由淋巴组织肿胀而诱发。有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴沪泡的数目多少有密切关系。
2.粪石阻塞：约占35%，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。
3.其它异物：约占4%，如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。
4.阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。
5.盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。
阑尾管腔发生阻塞后，大量粘液在腔内潴留，使腔内压力逐渐上升，过高压力可压迫粘膜，使其出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。
(二)细菌感染：阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有：
1.直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。
中医辨证治疗急性阑尾炎
瘀滞型
[临床表现] 微热、右中下腹胀闷、恶心嗳气、食欲不振，大便或秘结、尿或黄，舌质略红，苔薄白，脉弦紧。
术后护理
1根据不同麻醉，选择适当卧位，如腰椎麻醉病人应去枕平卧6～12小时，防止脑脊液外漏而引起头痛。连续硬膜外麻醉病人可低枕平卧。
2观察生命体征，每一小时测量血压、脉搏一次，连续测量三次，至平稳。如脉搏加快或血压下降，则考虑有出血，应及时观察伤口，采取必要措施。
3单纯性阑尾炎切除术后12小时，或坏疽性或穿孔性阑尾炎切除术后，如置有引流管，待血压平稳后应改为半卧或低姿半卧位，以利于引流和防止炎性渗出液流入腹腔。
4饮食：手术当天禁食，术后第一天流质，第二天进软食，在正常情况下，第3～4天可进普食。
5术后3～5天禁用强泻剂和刺激性强的肥皂水灌肠，以免增加肠蠕动，而使阑尾残端结扎线脱落或缝合伤口裂开，如术后便秘可口服轻泻剂。
6术后24小时可起床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。
7老年病人术后注意保暖，经常拍背帮助咳嗽，预防坠积性肺炎。
(一)阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长。远端又封闭呈一首端。管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。
(二)细菌感染：阑尾腔内存在大量细菌。包括需氧菌及厌氧菌两大类。菌种与结肠内细菌一致。主要为大肠杆菌。肠球菌及脆弱类杆菌等。
(三)神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱。均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。
(一)转移性右下腹疼痛：典型者腹痛多自中上腹部或脐周围开始，数小时后转移至右下腹，为持续性疼痛，有阵发性加剧。
(二)右下腹阑尾点有局限性不同程度压痛，反跳痛和肌紧张。后位阑尾可有腰大肌刺激征，人使病人左侧卧位，右大腿强度后伸，出现右下腹疼痛加剧。
(三)有时可出现发烧，伴有厌食、恶心、呕吐等症状，血中白细胞增加，中性细胞比例升高。
(四)若体温升高、腹痛加剧、压痛增重及局部体症明显，可能发生阑尾坏疽或穿孔。如可触到压痛包块，则可能阑尾穿孔后，周围形成脓包。
1、血常规检查：多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高。如炎症已侵及腹腔时。白细胞计数常升至18×109/L以上;但升高不明显不能否定诊断。应反复检查。如逐渐升高则有诊断价值。
2、尿常规检查：尿检查一般无阳性发现。但盲肠后位阑尾炎可刺激邻近的右输尿管。尿中可出现少量红细胞和白细胞。
3、大便常规检查：盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时。大便中也可发现血细胞。
4、X线检查：胸腹透视列为常规。急性阑尾炎在腹部平片上也可出现阳性结果：约5-6%的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影。1.4%病人阑尾腔内有积气。急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时。为除外溃疡穿孔。急性绞窄性肠梗阻等。立位腹部平片是必要的。如出现膈下游离气体。阑尾炎基本上可以排除。
5、腹部B超检查：病程较长者应急取行右下腹B超检查。了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时。B超可提供脓肿的具体部位。深度及大小。便于选择切口。
一.非手术治疗：
主要适应于单纯性阑尾炎。阑尾脓肿。妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。
1、基础治疗：卧床休息。控制饮食。适当补液和对症处理。
2、抗菌治疗：可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）静脉滴注。
3、针刺治疗：可取足三里。阑尾穴。强刺激。留针30分钟。每日二次。连续三天。
4、中药治疗：外敷适用于阑尾脓肿。可选用“四黄散”；内服主要是清热解毒。行气活血及通里攻下。可选“大黄牡丹皮汤”加减。
二、手术治疗：
1、手术原则：急性阑尾炎诊断明确后。应早期外科手术治疗。既安全。又可防止并发症的发生。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切降。此时操作简易。如化脓或坏疽后再手术。操作困难且术后并发症显著增加。
2、手术选择：各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。
1）急性单纯性阑尾炎。行阑尾切除术。切口一期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除。但须掌握熟练的技术。
2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎。行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液。可清除脓液后关闭
3）阑尾周围脓肿。如无局限趋势。行切开引流。视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落。尽量取出。闭合盲肠壁。以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹。病情又平稳时。不要强求作阑尾切除术。给予抗生素。并加强全身支持治疗。以促进脓液吸收。脓肿消退。
3、手术方法：
（1）麻醉一般采用硬脊膜外麻醉。
（2）切口宜选择在右下腹部压痛最明显的部位。一般情况下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开。对血管和神经损伤少。这种斜切口。因三层腹壁肌的纤维方向不同。术后切口愈合牢固。不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器。故对诊断不明的探查性手术。宜选用右下腹直肌旁切口。且切口不宜太小。
（3）寻找阑尾用纱布垫将小肠推向内侧。先找到盲肠。再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪。即能找到阑尾。如仍未找到。应考虑盲肠后位阑尾的可能。再剪开侧后
（4）处理阑尾系膜阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘。感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断。故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时。应将系膜逐段分别切断结扎。
（5）处理阑尾根部在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之。在扎线远处切断阑尾。残端用碘酒。酒精涂擦处理后。用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大。防止残留肠壁内死腔。最后。用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固（图1）。
1、切断阑尾系膜
2、在盲肠壁上作浆肌层的荷包缝合
3、在阑尾根部切除阑尾
4、收紧荷包缝合。将残端埋入盲肠壁内
（6）特殊情况下的阑尾切除术
1）阑尾在
2）盲肠壁炎性水肿严重。不能按常规将阑尾残端埋入荷包缝内。可在阑尾根部切断阑尾。用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。如仍无法埋入时。则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端。
3）阑尾炎性水肿很重。脆弱易于撕碎。根部又无法钳夹结扎时。可用盲肠壁的荷包缝合。将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内。外加间断丝线浆肌层内翻缝合。
一、治愈标准：
1、手术切除阑尾。症状。体征消失。切口愈合。无并发症。
2、非手术治疗后。症状。体征消失。
二、好转标准：
1、阑尾未能切除。症状减轻。有待再手术治疗。
2、非手术治疗后。症状。体征减轻。
饭后切忌暴急奔走。盛夏酷暑切忌贪凉过度。尤其不宜过饮冰啤酒。以及其他冷饮。平时注意不要过于肥腻。避免过食刺激性。应积极参加体育锻炼。增强体质。提高免疫能力。如果有慢性阑尾炎病史。更应注意避免复发。平时要保持大便通畅。
1．增强体质。讲究卫生。
2．注意不要受凉和饮食不节。
3．及时治疗便秘及肠道寄生虫。
急性阑尾炎临床误诊率相当高。国内统计为4-5%。国外报道德规范高达30%。需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多。其中最主要的有下列十几种疾病。
一.与内科急腹症的鉴别：
1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变。可反射性引起右下腹痛。有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽。咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状。胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显。右下腹压痛多不存在。胸部X线。可明确诊断。
2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童。常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大。回肠未端尤为明显。临床上可表现为右下腹痛及压痛。类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧。腹痛压痛较为广泛。有时尚可触到肿大的淋巴结。
3、局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端。为一种非特异性炎症。20-30岁的青年人较多见。本病急性期时。病变处的肠管充血。水肿并有渗出。刺激右下腹壁层腹膜。出现腹痛及压痛。类似急性阑尾炎。位置局限于回肠。无转移性腹痛的特点。腹部体征也较广泛。有时可触到肿大之肠管。另外。病人可伴有腹泻。大便检查有明显的异常成分。
二、与妇产科急腹症的鉴别：
1、右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后。腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜。可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史。而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感。同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液。子宫稍大伴触痛。右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。
2、卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后。囊肿循环障碍。坏死。血性渗出。引起右腹部的炎症。与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史。且发病突然。为阵发性绞痛。可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块。并有触痛。腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。
3、卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年。常在月经后两周发病。因腹腔内出血。引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻。诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。
4、急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女。有白带过多史。发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛。但无典型的转移性。而且腹部压痛部位较低。几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物。子宫两侧触痛明显。右侧附件有触痛性肿物。
三、与外科急腹症的鉴别：
1、溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后。部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝。引起右下腹急性炎症。可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史。发病前多有暴饮暴食的诱因。发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状。腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体。诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
2、急性胆囊炎。胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别。前者常有胆绞痛发作史。伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性。甚至可触到肿大的胆囊。急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
3、急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形。主要位于回肠的末端。其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时。临床症状极似急性阑尾炎。术前很难鉴别。因此。当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时。应仔细检查末段回肠至1米。以免遗漏发炎的憩室。
4、右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛。有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛。难以忍受。疼痛沿输尿管向外阴部。大腿内侧放散。腹部检查。右下腹压痛和肌紧张均不太明显。腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。而尿常规有大量红细胞。
1、急性阑尾炎的并发症
(1)腹腔脓肿 (2)内外瘘形成 (3)门静脉炎(pylephlebitis)
2、阑尾切除术的并发症
(1)切口感染 (2)腹膜炎 腹腔脓肿 (3)出血 (4)粪瘘 (5)阑尾残株炎 (6)粘连性肠梗阻
