疾病详情
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霍奇金淋巴瘤
所属部位：全身
就诊科室：血液科 内科 肿瘤科
疾病概述
是恶性淋巴瘤的一个独特类型，是青年人中最常见的恶性肿瘤之一。病变主要发生在淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最为常见，其次是纵隔、腹膜后、主动脉旁淋巴结。病变从一个或一组淋巴结开始，很少开始就是多发性,逐渐由临近的淋巴结向远处扩散。晚期可以侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等处。霍奇金淋巴瘤与其他恶性淋巴瘤不同，具有以下特点：
1)病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由临近的淋巴结向远处扩散;原发于淋巴结外的霍奇金淋巴瘤少见。
2)瘤组织成分多种多样，含有一种独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞(R-S细胞)。瘤组织中常有多种炎症细胞浸润和纤维化。
病理变化：
肉眼观：霍奇金淋巴瘤累及的淋巴结肿大，早期无粘连，可活动，如侵入邻近组织则不易推动。淋巴结互相粘连，形成结节状巨大肿块。切面呈发白色鱼肉状，可有黄色的小灶性坏死。
镜下观：淋巴结的正常结构被破坏消失，由瘤组织取代，瘤组织内细胞成分多样由肿瘤性成分和反应性成分组成，肿瘤性成分主要是R-S细胞，反应性成分由炎细胞及间质组成，应重点掌握R-S细胞，它具有诊断性意义。典型的Reed-Sternberg细胞是一种双核或多核瘤巨细胞，体积大，直径20~50μm或更大，双核或多核，细胞核圆或椭圆形，因为核大，可以为双叶或多叶状，染色质常围绕核膜聚集成堆，核膜厚。核中央有一大的嗜酸性核仁，直径约3~4μm，周围有一透明晕，最典型的R-S细胞的双核面对面的排列，都有嗜酸性核仁，形似镜中之影，形成所谓的镜影细胞，这种细胞在诊断此病上具有重要意义，故称为诊断性R-S细胞。
霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞除了典型的R-S细胞外，还有一些瘤细胞，形态与R-S细胞相似，但只有一个核，内有大形核仁，称为单核R-S细胞或者霍奇金细胞，这种细胞可能是R-S细胞的变异型。单有这种细胞不足以作为诊断霍奇金淋巴瘤的依据。其他变异的R-S细胞常见于本病的一些特殊亚型：①陷窝细胞，主要见于结节硬化型。细胞体积大，胞浆丰富，染色淡或清亮透明，核大呈分叶状，常有多个小核仁。用福尔马林固定的组织，细胞浆收缩与周围的细胞之间形成透明的空隙，好似细胞位于陷窝内，遂取名为陷窝细胞。②“爆米花”细胞，见于淋巴细胞为主型,因核形如爆米花而得名。这些细胞体积较大，胞浆淡染，核大，常扭曲，呈折叠状或分叶状，核膜薄，染色质细，核仁小，可有多个小核仁。③多形性或未分化的R-S细胞，见于淋巴细胞消减型霍奇金病。瘤细胞体积大，大小形态不规则，有明显的多形性,核大，形状不规则，核膜厚，染色质粗，常有明显的大形核仁，核分裂像多见，并常能见到多极核分裂。
在美国每年新诊断病例都有6000~7000.男性与女性的比例为1.4:1.10岁前罕见;两次年龄高峰的分布分别为15~34岁和60岁以后.由于60岁以后大多数病例诊断为非霍奇金淋巴瘤(见下文,因而第二次高峰可能系不确切的病理诊断的人为因素所造成.流行病学研究未发现其有平行的证据.病因不明,但患者似存在遗传易感性和环境相关性(例如伐木工;E-B病毒感染;HIV感染)。
病变部位淋巴结肿大。正常结构破坏。部分或全部被肿瘤组织所代替。镜下可见淋巴结被浸润如肉芽肿。其中可见单核或多核司-瑞细胞(Sternberg-Reedcell)。淋巴细胞。嗜酸细胞和浆细胞浸润。并可有纤维组织形成。找到司-瑞细胞是诊断本病的依据。
近年来的研究。发现不同的病理变化与预后关系很大。为了采取不同的有效治疗。有必要进一步分型。目前国际国内多采用Rye分型。依预后良左分为四型。1.淋巴细胞优势型;2.结节硬化型;3.混合型;4.淋巴细胞削减型。
临床表现多种多样。主要决定于病理分型。原发肿瘤的部位和受累器官。疾病的早期或晚期等因素。最早的表现多是浅表淋巴结呈无痛性进行性肿大。常缺乏全身症状。进展较慢。约有60%原发于颈淋巴结。原发于锁骨上。腑下及腹股沟淋巴结的较少见。初起时。淋巴结柔软。彼此不粘连。无触痛。后期增大迅速。可粘连成一巨大肿块。其特点为临近组织无炎症。不能用以解释淋巴结肿大的原因。肿大的淋巴结可以引起局部压迫症状。如纵隔淋巴结肿大压迫气管支气管。引起干咳。无原因的腹痛可由于后腹膜淋巴结肿大所致。全身症状可有低热。或呈特征性回归热型
⑴胸部及纵隔X线断层摄征：可发现肺门淋巴结肿大和肺部浸润。
⑵下腔静脉造影和静脉肾盂造影：前者可发现第二腰椎以上主动脉旁肿大的淋巴结。后者可显示输尿管是否移位。此外做服务部放疗时需了解肾脏位置。
⑶双足淋巴管造影(pedallymphogram)：可早期发现腹腔和主动脉旁淋巴结肿大。
⑷骨骼X线片以了解有无骨骼被侵犯。
⑸血清碱性磷酸酶测定：若增高提示有骨及肝转移的可能。
⑹必要做肝脾扫描和肝功能测定：B型超声扫描(ultrasoundscaning)对发现腹腔病变帮助很大。若高度怀疑腹腔淋巴结有病变时。可做剖腹探查。同时做脾脏切除。取腹腔和后腹腔淋巴结和肝组织做病理活检。
辅助检查
血象变化为非特异性。各种类型及各期之间差异很大。当病变局限时。血象可完全正常;在病变广泛时白细胞。中性粒细胞增多。且有贫血。晚期常有白细胞和淋巴细胞都减少。周围血中偶可见司-瑞细胞。骨髓穿刺若找到司-瑞细胞。对诊断有特殊价值。但多不易找到。在病的Ⅲ或Ⅳ期可做骨髓活检。发现司-瑞细胞的阳性率较穿刺涂片高。
在病变缓解时做血沉及血铜定量。若增高。是复发的指征。正常血清铜含量在学龄儿童为73～114μg/ml。此病皆增高。治疗缓解后则降至正常。若治疗后肿大的淋巴结消失。症状缓解但血铜增高。则应考虑是否有腹腔内病灶。
化疗或放疗可治愈大多数病人.在4~4.5周内给照射野予4000~4500cGy剂量,可根治95%以上患者的淋巴结病.此外,标准疗法应包括3600cGy照射邻近未受侵犯的区域(扩大照射野),因为病变是通过邻近的淋巴而扩散.尽管常推荐放疗,化疗联合方案,然而E亚型患者对放疗亦可能有效.对特殊病例可未作分期而先考虑首次放疗,然而治疗方案还是以分期为主要依据的.
Ⅰ和ⅡA期的疾病可单用放射疗法,但治疗的照射野要扩大,包括膈上所有淋巴结分布的区域,大多数病人要扩大到主动脉周围的淋巴结和主动脉分叉处以及脾脏或脾蒂.此种治疗方案约可治愈80%的病人.治愈是指治疗后5年无病生存,此后复发极为罕见.大面积侵犯纵隔(>胸腔直径的1/3)的病人,单放疗复发率高,化疗后放疗可使约75%的病人无复发存活期延长.对特殊的ⅠA期,结节硬化型,或淋巴细胞占优势型患者,单用斗篷式照射可能已足够.
ⅢA1期的疾病,照射所有淋巴结(斗篷式及倒Y型)可使总存活率达85%~90%,5年无病存活率则可达65%~75%.在某些特殊的病例(如仅有轻微脾脏疾病),范围较小的放射疗法(减去盆腔照射野)也同样有效.对ⅡB和ⅢA1期的疾病,可使用放疗和化疗,对ⅢA2期疾病常使用联合化疗方案,可使用或不使用淋巴结部位的放射疗法.治愈率已达75%~80%.
由于单用放疗不能治愈ⅢB期霍奇金病,因此需要单独使用联合化疗方案或联合化疗方案合并放疗,生存率为70%~80%.
Ⅳ期A和B的疾病,应用联合化疗方案,特别是应用MOPP方案(氮芥,长春新碱,甲基苄肼,强的松)或ABVD方案(阿霉素,博来霉素,长春碱,氮烯咪胺).根据近年随机研究,对大多数霍奇金病患者治疗来说,ABVD已成为的标准方案.该方案已使70%~80%的病人获完全缓解,而且>50%在10~15年内持续无病.前瞻性研究结果并未证明交替使用MOPP与ABVD或加入其他药物联合方案的疗效会优于ABVD方案.其他的有效药物有亚硝基脲,链脲霉素,顺氯氨铂以及鬼臼乙叉甙.未能缓解或在6~12个月内复发的患者其预后差.常规抢救治疗的疗效有限.自身骨髓或外周血干细胞的移植可选择病例进行.对强烈治疗全身情况可耐受以及对再次诱导化疗有效的患者,自身移植治愈率可达50%.同种异基因移植似无甚优越因而不予推荐.自身移植已在初发高危霍奇金病患者中进行研究.
主要是针对可能导致恶性淋巴瘤的各种因素进行预防。目前认为正常免疫监视功能的丧失。免疫抑制剂的致瘤作用。潜在病毒的活跃和某些物理性（如放射线）。化学性（如抗癫痫药物。肾上腺皮质激素）物质的长期应用。均可能导致淋巴网状组织的增生。最终出现恶性淋巴瘤。因此。注意个人及环境卫生。避免药物滥用。在有害环境中作业时注意个人防护等。
本病须与慢性化脓性淋巴结炎。淋巴结核。传染性单核细胞增多症以及恶性肿瘤的淋巴结转移相鉴别。局部慢性炎症造成的淋巴结反应性增生。有时很难与此病鉴别。
骨受累可产生疼痛并有椎骨成骨细胞病损("象牙"椎骨)；罕见的是溶骨性病变伴有压缩性骨折.
由于肿块而致的肝内外胆管堵塞可发生黄疸.
骨盆或腹股沟淋巴阻塞可引起下肢水肿.
气管支气管受压能发生严重的呼吸困难和喘鸣.肺实质的浸润可似肺叶硬化或支气管肺炎,并可引起空洞或肺脓肿.
