疾病详情
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霍乱
所属部位：腹部
就诊科室：传染科
霍乱（cholera），早期译作虎烈拉，是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病，临床上以剧烈无痛性泻吐，米泔样大便，严重脱水，肌肉痛性痉挛及周围循环衰竭等为特征。霍乱弧菌包括两个生物型，即古生物型和埃尔托生物型。过去把前者引起的疾病称为霍乱，把后者引起的疾病称为副霍乱。1962年世界卫生大会决定将副霍乱列入《国际卫生条例》检疫传染病“霍乱”项内，并与霍乱同样处理。解放后我国已消灭本病，但国外仍有不断发生和流行，因此必须随时警惕本病的发生，认真做好预防工作。霍乱为我国法定的甲级烈性传染病，要求在发现确诊或疑似病例后2小时内上报。
1、病因
霍乱弧菌分为两个生物型，一个中古典生物型即霍乱的病原体，另一个是爱尔。托生物型即副霍乱的病原体。这两个生物型除某些生物学特征有所不同外，在形态学及血清学性状方面几乎相同，霍乱弧菌为革兰氏染色阴性，对干燥、日光、热、酸及一般消毒剂均敏感。霍乱弧菌产生致病性的是内毒素及外毒素，正常胃酸可杀死弧菌，当胃酸暂时低下时或入侵病毒菌数量增多时，未被胃酸杀死的弧菌就时入小肠，在碱性肠液内迅速繁殖，并产生大量强烈的外毒素。这种外毒素对小肠粘膜的作用引起肠液的大量分泌，其分泌量很大，超过肠管再吸收的能力，在临床上出现剧烈泻吐，严重脱水，致使血浆容量明显减少，体内盐分缺乏，血液浓缩，出现周围循环衰竭。由于剧烈泻吐，电解质丢失、缺钾缺钠、肌肉痉挛、酸中毒等甚至发生休克及急性肾功衰竭。
2、临床表现
人受染后，隐性感染者比例较大。在显性感染者中，以轻型病例为多，这一情况在埃尔托型霍乱尤为明显。本病的潜伏期可由数小时至5日，以1～2日为最常见。多数患者起病急骤，无明显前驱症状。病程一般可分为三期：
① 泻吐期多以突然腹泻开始，继而呕吐。一般无明显腹痛，无里急后重感。每日大便数次甚至难以计数，量多，每天2000～4000ml，严重者8000ml以上，初为黄水样，不久转为米泔水水样便，少数患者有血性水样便或柏油样便，腹泻后出现喷射性和边疆性呕吐，初为胃内容物，继而水样，米泔样。呕吐多不伴有恶心，喷射样，其内容物与大便性状相似。约15％的患者腹泻时不伴有呕吐。由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失，出现循环衰竭，表现为血压下降，脉搏微弱，血红蛋白及血浆比重显著增高，尿量减少甚至无尿。机体内有机酸及氮素产物排泄受障碍，患者往往出现酸中毒及尿毒症的初期症状。血液中钠钾等电解质大量丢失，患者出现全身性电解质紊乱。缺钠可引起肉痉挛，特别以腓肠肌和腹直肌为最常见。缺钾可引起低钾综合征，如全身肌肉张力减退、肌腱反射消失、鼓肠、心动过速、心律不齐等。由于碳酸氢根离子的大量丢失，可出现代谢性酸中毒，严重者神志不清，血压下降。
②脱水虚脱期，患者的外观表现非常明显，严重者眼窝深陷，声音嘶哑，皮肤干燥皱缩，弹性消失，腹下陷呈舟状，唇舌干燥，口渴欲饮，四肢冰凉，体温常降至正常以下，肌肉痉挛或抽搐。患者生命垂危，但若能及时妥善地抢救，仍可转危为安，逐步恢复正常。
③恢复期，少数患者（以儿童多见）此时可出现发热性反应，体温升高至38～39℃，一般持续1～3天后自行消退，故此期又称为反应期。病程平均3～7天。
目前霍乱大多症状较轻类似肠类。按脱水程度，血压、脉搏及尿量多少分为四型。中型与重型患者由于脱水与循环衰竭严重，一般较易诊断；而轻型患者则多被误诊或漏诊，以致造成传染的扩散。
（1）轻型，仅有短期腹泻，无典型米泔水样便，无明显脱水表现，血压脉搏正常，尿量略少。
（2）中型，有典型症状体及典型大便，脱水明显，脉搏细速，血压下降，尿量甚少，一日500ml以下。
（3）重型：患者极度软弱或神志不清，严重脱水及休克，脉搏细速或者不能触及，血压下降或测不出，尿极少或无尿，可发生典型症状后数小时死亡。
（4）暴发型：称干性霍乱，起病急骤，不等典型的泻吐症状出现，即因循环衰竭而死亡。
3、诊断
诊断以临床表现、流行学史和病原检查三者为依据。在夏秋季节对可凝病人应详细询问发病前一周内的活动情况，是否来自疫区，有无与本病病人及其污染物触史，以及是否接受过预防接种等，流行病学资料结合临床和实验室检查可做出诊断，凡临床上发现有泻吐症状或原因不明的腹泻患者，应取粪便或呕吐物标本，尽快进行病原诊断，包括镜检、培养、分离，凝集试验及其它鉴定试验。
（1）确诊标准：
①凡有腹泻呕吐等症状，大便培养霍乱弧菌阳性者。
②霍乱流行期在疫区有典型霍乱症状而大便培养阴性无其它原因可查者。如有条件可做双份血清凝集素试验，滴度4倍或4倍以上可诊断。
（2）疑似标准：
①凡有典型泻吐症状的非疫区道发病例，在病原学检查未确诊前。
②霍乱流行期，曾接触霍乱患者，有腹泻症状而无其它原因可查者。
附：血清学检查适用于病后追溯诊断，无助于早期确诊。诊断须鉴别下述腹泻病：①痢疾；②由沙门氏菌、葡萄球菌、变形杆菌等引起的细菌性食物中毒；③副溶血弧菌引起的腹泻；④产肠毒素大肠菌（ETEC）性腹泻；⑤病毒性（特别是轮状病毒性）胃肠炎；⑥寄生虫性腹泻；⑦某些毒物（如有机磷农药、三氧化二砷等）引起的腹泻。轻型不典型的霍乱病例诊断鉴别较难。一般仅有轻度腹泻，不伴有呕吐，血压、脉搏正常，神志清楚，病程短，于三两天内自行痊愈。暴发型霍乱或干性霍乱，比较少见，起病后未见吐泻或脱水，而却迅速转入休克状态和严重的中毒性循环衰竭，病死率极高。 （非OI群霍乱弧菌引发的腹泻也在1992年在印度和孟加拉等地与霍乱一起爆发）。
霍乱弧菌分为两个生物型。一个中古典生物型即霍乱的病原体。另一个是爱尔.托生物型即副霍乱的病原体。这两个生物型除某些生物学特征有所不同外。在形态学及血清学性状方面几乎相同。霍乱弧菌为革兰氏染色阴性。对干燥。日光。热。酸及一般消毒剂均敏感。霍乱弧菌产生致病性的是内毒素及外毒素。正常胃酸可杀死弧菌。当胃酸暂时低下时或入侵病毒菌数量增多时。未被胃酸杀死的弧菌就时入小肠。在碱性肠液内迅速繁殖。并产生大量强烈的外毒素。这种外毒素对小肠粘膜的作用引起肠液的大量分泌。其分泌量很大。超过肠管再吸收的能力。在临床上出现剧烈泻吐。严重脱水。致使血浆容量明显减少。血液浓缩。出现周围循环衰竭。由于剧烈泻吐。电解质丢失。缺钾缺钠。肌肉痉挛。酸中毒等甚至发生休克及急性肾功衰竭。
临床表现
潜伏期数小时至6天。突然起病。100%的病人有腹泻。腹泻为无痛性无里急后重感。每日大便数次甚至难以计数。量多。每天2000～4000ml。严重者8000ml以上。初为黄水样。不久转为米泔水水样便。少数患者有血性水样便或柏油样便。腹泻后出现喷射性和边疆性呕吐。初为胃内容物。继而水样。米泔样。由于剧烈泻吐。体内大量液体及电解质丢失而出现脱水表现。轻者口渴。眼窝稍陷。唇舌干燥。重者烦躁不安。眼窝下陷。两颊深凹。精神呆滞。皮肤干而皱缩。
(一)血液检查红细胞和血红蛋白增高。白细胞计数10～20×109/L(1万～2万/mm3)或更高。中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾。钠。氯化物和碳酸盐降低。血pH下降。尿素氮增加。治疗前由于细胞内钾离子外移。血清钾可在正常范围内。当酸中毒纠正后。钾离子移入细胞内而出现低钾血症。
(二)尿检查少数病人尿中可有蛋白。红白细胞及管型。
(三)病原菌检查
1.常规镜检可见粘液和少许红。白细胞。
2.涂片染色取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检。可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。
3.悬滴检查将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检。可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。
4.制动试验取急性期病人的水样粪便或碱性胨水增菌培养6小时左右的表层生长物。先作暗视野显微镜检。观察动力。如有穿梭样运动物时。则加入01群多价血清一滴。若是01群霍乱弧菌。由于抗原抗体作用。则凝集成块。弧菌运动即停止。如加01群血清后。不能制止运动。应再用0139血清重作试验。
5.增菌培养所有怀疑霍乱患者粪便。除作显微镜检外。均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前。且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH8.4的碱性蛋白胨水。36～37℃培养6～8小时后表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养。并进行动力观察和制动试验。这将有助于提高检出率和早期诊断。
6.分离培养常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基。36～37℃培养8～10小时霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则需培养10～20小时。选择可疑或典型菌落。应用霍乱弧菌“0”抗原的抗血清作玻片凝集试验。若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的DNA探针。作菌落杂交。可迅速鉴定出产毒01群霍乱弧菌。
7.PCR检测新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素基因亚单位CtxA和毒素协同菌毛基因(TcpA)来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌。然后根据TcpA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4小时内可获结果。据称能检出每ml碱性蛋白胨水中10条以下霍乱弧菌。
(1)一般治疗与护理：
①按消化道传染病严密隔离。隔离至症状消失6天后。粪便弧菌连续3次阴性为止。方可解除隔离。病人用物及排泄物需严格消毒。可用加倍量的20%漂白粉乳剂或2～3%来苏儿。0.5%氯胺。还可用新药“84”消毒液消毒。病区工作人员须严格遵守消毒隔离制度。以防交叉感染。
②休息。重型患者绝对卧床休息至症状好转。
③饮食。剧烈泻吐暂停饮食。待呕吐停止腹泻缓解可给流质饮食。在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食。
④水份的补充为霍乱的基础治疗。轻型患者可口服补液。重型患者需静脉补液。待症状好转后改为口服补液。
⑤标本采集。患者入院后立即采集呕吐物的粪便标本。送常规检查及细菌培养。注意标本采集后要立即送检。
⑥密切观察病情变化。每4小时测生命体征1次。准确纪录出入量。注明大小便次数。量和性状。
(2)输液的治疗与护理：
①输液量：按脱水程度补液。一般入院后最初2小时应快速输液以纠正低血容量休克及酸中毒。轻型补液要3000～4000ml。小儿每公斤体重100～500ml。中型补液4000～8000ml。小儿每公斤体重150～200ml。重型补液8000～12000ml。小儿每公斤200～250ml。
②输液内容：在开始纠正休克及酸中毒时。用生理盐水与1/6mol/L的乳酸钠或碳酸氢钠。待休克纠正后可增加葡萄糖注射液。有尿时即刻补钾。
③输液速度：所有低血容量休克患者入院30分钟应输入含钠液1000～2000ml。或30～60ml/分。入院最初的输液速度非常重要。如输液不及时可发生休克而死亡。或发生肾功能衰竭。休克纠正后将每日需要量均输完。
④输液的注意事项：为保证所需输量需用粗针头。选择易固定的较大血管。必要时建立两条静脉输液通道。输入液体应加温以免因大量输入低温液体引起不良反应。在整个输液过程中。密切观察患者有无心力衰竭肺水肿等临床表现。一旦发生立即通知医生。减慢输液速度。给氧气吸入。强心剂治疗。
(3)对症治治疗与护理：
①频繁呕吐可给阿托品。
②剧烈腹泻可酌情使用肾上腺皮质激素。
③肌肉痉挛可静脉缓注10%葡萄糖酸钙。热敷。按摩。
④周围循环衰竭者在大量补液纠正酸中毒后。血压仍不回升者。可用间羟胺或多巴胺药物。
⑤尿毒症者应严格控制体入量。禁止蛋白质饮食。加强口腔及皮肤护理。必要时协助医生做透析疗法。
(4)病因治疗与护理：四环素有缩短疗程减轻腹泻及缩短粪便排菌时间。减少带菌现象。可静脉滴注。直至病情好转。也可用强力霉素。复方新诺明。吡哌酸等药治疗。
(1)管理传染源：设置肠道门诊。及时发现隔离病人。做到早诊断。早隔离。早治疗。早报告。对接触者需留观5天。待连续3次大便阻性方可解除隔离。
(2)切断传播途径：加强卫生宣传。积极开展群众性的爱国卫生运动。管理好水源。饮食。处理好粪便。消灭苍蝇。养成良好的卫生习惯。
(3)保护易感人群：积极锻炼身体。提高抗病能力。可进行霍乱疫苗预防接种。但效果不理想。理想的口服疫苗正在研究中。
鉴别诊断：
一.与细菌性腹泻鉴别
细菌性腹泻一般由非O-I群弧菌和产生肠毒素的大肠杆菌(ETEC)引起。前者多数病人的腹泻伴剧烈腹痛和发热;1/4的病人粪便呈血性。大肠杆菌引起的腹泻一般病程较短。两者与霍乱的鉴别有赖于病原学检查。
二.霍乱应与各种细菌性食物中毒相鉴别。如金黄色葡萄球菌。变形杆菌。蜡样芽胞杆菌及副溶血如金黄色葡萄球菌。变形杆菌。蜡样芽胞杆菌及副溶血弧菌引起者。各种食物中毒起病急。同食者常集体发病。常先吐后泻。排便前有阵发性腹痛。粪便常为黄色水样。偶带脓血。
三.如果部分的粪便呈洗肉水样或痢疾样。则需与细菌性痢疾鉴别。后者多伴腹痛和里急后重。粪便量少。呈脓血样。
四.与急性砷中毒相鉴别。急性砷中毒以急性胃肠炎为主要表现。粪便为黄色或灰白水样。常带血。严重者尿量减少。甚至尿闭及循环衰竭等。检查粪便或呕吐物砷含量可明确诊断。
另外：古典生物型。埃尔托生物型和0139型霍乱弧菌的鉴别。见表1。
表1.古典。埃尔托和0139型霍乱弧菌鉴别
鉴别试验 古典型 埃尔·托型 0139型 VI组霍乱噬菌体裂解试验(106颗粒单位) + -(+) - V组霍乱噬菌体裂解试验 - + - 多粘菌素B敏感试验 + -(+) - 鸡血清凝集试验V-P试验 -(+) +(-) + V-P试验 - +(-) +- 绵羊血球溶血试验 - +(-) + 0/129弧菌抑制试验(二氨基二异丙基碟碇敏感试验) + + - 01群血清凝集试验 + + - 0139血清凝集试验 - - +
(一)肾功能衰竭 由于休克得不到及时纠正和低血钾所引起。表现为尿量减少和氮质血症。严重者出现尿闭。可因尿毒症而死亡。
(二)急性肺水肿 代谢性酸中毒可导致肺循环高压。后者又因补充大量不含碱的盐水而加重。
(三)其他 低钾综合征。心律不齐及流产等。
