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肱骨远端全骺分离
所属部位：上肢 四肢
就诊科室：骨科
【概述】
初生婴儿的肱骨远端系由软骨组成，其后随年龄的增长而逐渐出现化骨中心，与干骺端之间为骺软骨板，在结构上较为薄弱，故幼儿时偶因外伤引起骨骺分离。其临床特点与肱骨髁上骨折相似，是髁上骨折发生在幼儿发育阶段的一种特殊类型，不常见。北京积水潭医院的资料统计发病率占全部骨折的0.16%。幼儿肘部骨骺多未骨化，骨折线不能在X线直接显影，误诊率极高。
【诊断】
其典型表现为分离的肱骨远端连同尺桡骨一并向后、内侧移位，而外髁骨骺与桡骨近端始终保持良好的对位关系。若肱骨外髁骨骺尚未骨化，容易与肘关节脱位相混淆，移位轻度者，应摄健侧X线片进行对比。肱骨外髁骨化后，其X线影像是诊断依据，其X线特点如下：
⑴肱桡关节正常，肘关节正位及侧位片均显示桡骨纵轴通过肱骨小头。
⑵尺桡关系不变，即上尺桡关系正常。
⑶肱骨与尺桡骨排列失常，往往是尺桡骨带一干骺端骨折片或肱骨外髁移向后上方。
【治疗措施】
治疗方法基本上与肱骨髁上骨折相同。一般常规做闭合复位外固定。在手法牵引下，先整复侧方移位，后整复前后移位。屈肘60～90度位固定三周。外固定不易防止骨折再移位继发肘内翻。故有人主张早期改为伸直位。局部小夹板固定辅以牵引治疗，效果较好。也有人行闭合复位后通过皮肤钻入较细的钢针固定。开放骨折在清创后，用较细钢针固定。陈旧骨折，一般不做特殊处理，继发畸形者待发育成熟后做截骨矫形。
【发病机理】
全骺分离常见为伸展尺偏型。由间接外力引起。多为摔倒时，患臂伸展位撑地。与此同时，躯干向患侧旋转，肘关节过伸，身体重心落于患臂结果肘部承受一强烈内旋(实际上是上臂外旋)、内翻与过伸应力。儿童骺板强度较关节囊韧带弱，因而容易发生全骺分离，而非肘关节脱位。
屈曲型全骺分离较为少见。在屈肘位外力撞击鹰嘴再传向髁部造成。此型损伤，多发生于较大儿童，可能与骺板方向改变有关(倾斜度增加)。
【临床表现】
临床表现与肱骨髁上骨折相似。
【鉴别诊断】
1.如肱骨外髁未骨化，X线表现与全骺分离鉴别困难。发病年龄与移位方向可作参考。肘关节常见为外侧脱位，全骺分离远段往往内移。根据整复过程中的“手感”有助于鉴别诊断。肱骨外髁已骨化后，其X线影像可作为诊断依据。
2.肱骨外髁骨骺分离(或称外髁骨折)。压痛限局于关节外侧，有时可触到外髁异常活动。X线摄片，肱骨干与尺桡骨对线关系正常而肱骨外髁向外侧移位。
3.外髁骨折合并肘关节脱位。极少见。偶见于学龄后的儿童。临床表现兼有外髁骨折与肘关节脱位的特征。如肱骨外髁与桡骨近端对位，多为全骺分离。
全骺分离常见为伸展尺偏型。由间接外力引起。多为摔倒时。患臂伸展位撑地。与此同时。躯干向患侧旋转。肘关节过伸。身体重心落于患臂结果肘部承受一强烈内旋(实际上是上臂外旋)。内翻与过伸应力。儿童骺板强度较关节囊韧带弱。因而容易发生全骺分离。而非肘关节脱位。
屈曲型全骺分离较为少见。在屈肘位外力撞击鹰嘴再传向髁部造成。此型损伤。多发生于较大儿童。可能与骺板方向改变有关(倾斜度增加)。
本病典型表现为分离的肱骨远端连同尺桡骨一并向后。内侧移位。而外髁骨骺与桡骨近端始终保持良好的对位关系。若肱骨外髁骨骺尚未骨化。容易与肘关节脱位相混淆。移位轻度者。应摄健侧X线片进行对比。肱骨外髁骨化后。其X线影像是诊断依据。其X线特点如下：
⑴肱桡关节正常。肘关节正位及侧位片均显示桡骨纵轴通过肱骨小头。
⑵尺桡关系不变。即上尺桡关系正常。
⑶肱骨与尺桡骨排列失常。往往是尺桡骨带一干骺端骨折片或肱骨外髁移向后上方。
本病最常见的检查方法为X线检查。也是本病的诊断依据。其X线特点如下：
⑴肱桡关节正常。肘关节正位及侧位片均显示桡骨纵轴通过肱骨小头。
⑵尺桡关系不变。即上尺桡关系正常。
⑶肱骨与尺桡骨排列失常。往往是尺桡骨带一干骺端骨折片或肱骨外髁移向后上方。
治疗方法基本上与肱骨髁上骨折相同。一般常规做闭合复位外固定。在手法牵引下。先整复侧方移位。后整复前后移位。屈肘60～90度位固定三周。外固定不易防止骨折再移位继发肘内翻。故有人主张早期改为伸直位。局部小夹板固定辅以牵引治疗。效果较好。也有人行闭合复位后通过皮肤钻入较细的钢针固定。开放骨折在清创后。用较细钢针固定。陈旧骨折。一般不做特殊处理。继发畸形者待发育成熟后做截骨矫形。
本病是由于外伤性因素造成。故应特别注意小儿的生活安全。避免外伤。一旦摔伤应时刻注意小儿是否有表现异常的地方。积极就医。对确诊为本病的患儿。应积极进行治疗。以免遗留下严重的后遗症。
本病需与下面的几个疾病进行鉴别：
1、肘关节脱位：在肱骨小头骨化中心出现之前。该年龄组骺板强度较关节囊及韧带结构薄弱。脱位机率极少。同时缺乏肘脱位时关节的弹性固定及肘后三角关系异常的临床表现。在肱骨小头骨化中心出现以后。如若桡骨纵轴延线通过骨化中心,肘脱位即可排除。
2、肱骨内髁或外髁骨折：此时骨折块大多侧方或/和旋转移位。尺桡骨近端与肱骨无分离移位。肘后三角异常。压痛限局于关节外侧。有时可触到外髁异常活动。X线摄片。肱骨干与尺桡骨对线关系正常而肱骨外髁向外侧移位。
3、肘关节脱位合并肱骨外髁或肱骨内髁骨折：此时骨折块通常向后外或后内移位。复位容易。复位后骨折线清晰。肘后三角关系异常。
4、肱骨髁间骨折：此时肱骨内外髁分离移位。尺桡骨近端与肱骨距离变短。
5、如肱骨外髁未骨化。X线表现与全骺分离鉴别困难。发病年龄与移位方向可作参考。肘关节常见为外侧脱位。全骺分离远段往往内移。根据整复过程中的“手感”有助于鉴别诊断。肱骨外髁已骨化后。其X线影像可作为诊断依据。
6、外髁骨折合并肘关节脱位。极少见。偶见于学龄后的儿童。临床表现兼有外髁骨折与肘关节脱位的特征。如肱骨外髁与桡骨近端对位。多为全骺分离。
本病严重者可以引发肘内翻畸形或肘关节功能障碍。原因之一是由于骨折本身移位所造成的。特别是尺偏。旋转移位。其次是骨骺损伤及血供障碍后造成的发育失恒。这是临床出现的解剖对位仍出现关节畸形的原因。
