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中暑
所属部位：全身
就诊科室：急诊科
俗称发痧，古称中暍。以出汗停止因而身体排热不足、体温极高、脉搏迅速、皮肤干热、肌肉松软、虚脱及昏迷为特征的一种病症，由于暴露于高温环境过久而引起身体体温调节机制的障碍所致。
中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。颅脑疾患的病人，老弱及产妇耐热能力差者，尤易发生中暑。中暑是一种威胁生命的急诊病，若不给予迅速有力的治疗，可引起抽搐和死亡，永久性脑损害或肾脏衰竭。核心体温（core temperature）达41℃是预后严重的体征；体温若再略为升高一点则常可致死。老年，衰弱和酒精中毒可加重预后。
中暑的原因有很多，在高温作业的车间工作，如果再加上通风差，则极易发生中暑；农业及露天作业时，受阳光直接暴晒，再加上大地受阳光的暴晒，使大气温度再度升高，使人的脑膜充血，大脑皮层缺血而引起中暑，空气中湿度的增强易诱发中暑；在公共场所、家族中，人群拥挤集中，产热集中，散热困难。
中暑的发生不仅和气温有关，还与湿度、风速、劳动强度、高温环境、曝晒时间、体制强弱、营养状况及水盐供给等情况有关。
诱发中暑的因素很复杂，但其中主要因素还是气温。根据气象特点，可将发生中暑现场小气候分为两类：一类是干热环境，这是以高气温、强辐射热及低湿度为特点，环境气温一般可较室外高5-15℃，相对湿度常在40%以下；另一类为湿热环境，即气温高，湿度高，但辐射热并不强。由于气温在35-39℃时，人体2/3余热通过出汗蒸发排泄，此时如果周围环境潮湿，汗液则不易蒸发。
据实验，导致中暑发生的条件：①相对湿度85%，气温30-31℃；②相对湿度50%，气温38℃；③相对湿度30%，气温40℃。
中暑的程度可以分为三级：①先兆中暑。高温环境中，大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、注意力不集中，体温不超过37.5℃；②轻度中暑。具有先兆中暑的症状，同时体温在38.5℃以上，并伴有面色潮红、胸闷、皮肤灼热等现象；或者皮肤湿冷、呕吐、血压下降、脉搏细而快的情况；③重症中暑。除以上症状外，发生昏厥或痉挛；或不出汗，体温在40℃以上。
中暑是指在高温环境下人体体温调节功能紊乱而引起的中枢神经系统和循环系统障碍为主要表现的急性疾病。除了高温、烈日曝晒外，工作强度过大、时间过长、睡眠不足、过度疲劳等均为常见的诱因。
根据临床表现的轻重，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，而它们之间的关系是渐进的。
在高温（一般指室温超过35℃）环境中或炎夏烈日曝晒下从事一定时间的劳动。且无足够的防暑降温的措施。常易发生中暑。有时气温虽未达到高温。但由于湿度较高和通风不良。亦可发生中暑。老年。体弱。疲劳。肥胖。饮酒。饥饿。失水。失盐。穿着紧身。不透风的衣裤以及发热。甲状腺机能亢进。糖尿病。心血管病。广泛皮肤损害。先天性汗腺缺乏症和应用阿托品或其他抗胆碱能神经药物而影响汗腺分泌等常为中暑的发病因素。
正常体温一般恒定在37℃左右。是通过下视丘体温调节中枢的作用。使产热和散热平衡的结果。人体产热除主要来自体内氧化代谢过程中产生的基础热量外。肌肉收缩所致热量亦是另一主要来源。人体每公斤体重积蓄3．89J（0．93cal）热量。足以提高体温1℃。在室内常温下（15～25℃）人体散热主要靠辐射（60％）。其次为蒸发（25％）和对流（12％）。少量为传导（3％）。当周围环境温度超过皮肤温度时。人体散热仅依靠出汗以及皮肤和肺泡表面的蒸发。每蒸发1g水。可散失2．43KJ（0．58kcal）热量。人体深部组织的热量通过循环血流带至皮下组织经扩张的皮肤血管散热。因此。皮肤血管扩张和经皮肤血管的血流量越多。散热越快。如果机体产热大于散热或散热受阻。则体内就有过量的热蓄积。引起器官功能和组织的损害。
热射病的主要发病机制是由于人体受外界环境中热原的作用和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡。致使体内热蓄积。引起体温升高。初起。可通过下视丘体温调节中枢以加快心输出量和呼吸频率。皮肤血管扩张。出汗等提高散热效应。而后。体内热进一步蓄积。体温调节中枢失控。心功能减退。心输出量减少。中心静脉压升高。汗腺功能衰竭。使体内热进一步蓄积。体温骤增。体温达42℃以上可使蛋白质变性。超过50℃数分钟细胞即死亡。尸解发现脑有充血。水肿和散在出血点。神经细胞有变性；心肌有混浊肿胀。间质有出血；肺有瘀血和水肿；胸膜。腹膜。小肠有散在出血点；肝脏小叶有中央坏死；肾脏缺血和肾小管上皮细胞退行性改变。
热痉挛的发生机制是高温环境中。人的散热方式主要依赖出汗。一般认为一个工作日的最高生理限度的出汗量为6L。但在高温中劳动者的出汗量可在10L以上。汗中含氯化钠约0．3％～0．5％。因此大量出汗使水和盐过多丢失。肌肉痉挛。并引起疼痛。
热衰竭的发病机制主要是由于人体对热环境不适应引起周围血管扩张。循环血量不足。发生虚脱；热衰竭亦可伴有过多的出汗。失水和失盐。
中暑的诊断可根据在高温环境中劳动和生活时出现体温升高。肌肉痉挛和（或）晕厥。并应排除其他疾病后方可诊断。与热射病特别需要鉴别的疾病有脑炎。有机磷农药中毒。中毒性肺炎。菌痢。疟疾；热衰竭应与消化道出血或宫外孕。低血糖等鉴别；热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别。
1。血常规。尿常规。粪常规。
2。肝功能。肾功能。电解质及无机元素检测。
3。心血管检查。
4。CT检查。
5。血液气体及酸碱平衡指标的检测。
热痉挛和热衰竭患者应迅速转移到阴凉通风处休息或静卧。口服凉盐水。清凉含盐饮料。有周围循环衰竭者应静脉补给生理盐水。葡萄糖溶液和氯化钾。一般患者经治疗后30分钟到数小时内即可恢复。
热射病患者预后严重。死亡率达5％～30％。故应立即采取以下急救措施。
（一）物理降温为了使患者高温迅速降低。可将患者浸浴在4℃水中。并按摩四肢皮肤。使皮肤血管扩张和加速血液循环。促进散热。在物理降温过程中必须随时观察和记录肛温。待肛温降至38．5℃时。应即停止降温。将患者转移到室温在25℃以下的环境中继续密切观察。如体温有回升。可再浸入4℃水中或用凉水擦浴。淋浴。或在头部。腋窝。腹股沟处放置冰袋。并用电扇吹风。加速散热。防止体温回升。老年。体弱和有心血管疾病患者常不能耐受4℃浸浴。有些患者昏迷不深。浸入4℃水中可能发生肌肉抖动。反而增加产热和加重心脏负担。可应用其他物理降温方法。
（二）药物降温氯丙嗪的药理作用有调节体温中枢功能。扩张血管。松弛肌肉和降低氧消耗。是协助物理降温的常用药物。剂量25～50mg加入500ml补液中静脉滴注1～2小时。用药过程中要观察血压。血压下降时应减慢滴速或停药。低血压时应肌内注射重酒石酸间羟胺（阿拉明）。盐酸去氧肾上腺素（新福林）或其他α受体。剂。
（三）对症治疗保持患者呼吸道通畅。并给予吸氧。补液滴注速度不宜过快。用量适宜。以避免加重心脏负担。促发心力衰竭。纠正水。电解质紊乱和酸中毒。休克用升压药。心力衰竭用快速效应的洋地黄制剂。疑有脑水肿患者应给甘露醇脱水。有急性肾功能衰竭患者可进行血液透析。发生弥散性血管内凝血时应用肝素。需要时加用抗纤维蛋白溶解药物。肾上腺皮质激素在热射病患者的应用尚有不同看法。一般认为肾上腺皮质激素对高温引起机体的应激和组织反应以及防治脑水肿。肺水肿均有一定的效果。但剂量不宜过大。用药时间不宜过长。以避免发生继发感染。
中暑患者需要细心的护理。特别是热射病昏迷患者极容易发生肺部感染和褥疮。提供营养丰富的食物和多种维生素B和C。促使患者早日恢复健康。
预防中暑应从根本上改善劳动和居住条件。隔离热源。降低车间温度。调整作息时间。供给含盐0．3％清凉饮料。宣传中暑的防治知识。特别是中暑的早期症状。对有心血管器质性疾病。高血压。中枢神经器质性疾病。明显的呼吸。消化或内分泌系统疾病和肝。肾疾病患者应列为高温车间就业禁忌症。
夏日出门记得要备好防晒用具，最好不要在10点至16点时在烈日下行走，因为这个时间段的阳光最强烈，发生中暑的可能性是平时的10倍！如果此时必须外出，一定要做好防护工作，如打遮阳伞、戴遮阳帽、戴太阳镜，有条件的最好涂抹防晒霜；准备充足的水和饮料。此外，在炎热的夏季，防暑降温药品，如十滴水、龙虎人丹、风油精等一定要备在身边，以防应急之用。外出时的衣服尽量选用棉、麻、丝类的织物，应少穿化纤品类服装，以免大量出汗时不能及时散热，引起中暑。
老年性肺炎常与中暑并存 其临床表现是多种多样的。甚至缺乏呼吸遭症状。如咳嗽。咯痰等。更缺乏典型的肺炎体征．可表现为食欲不振。章识障碍或精神异常。有些表现为心悸。胸闷。心动过速心律不齐(房性早搏。室性早搏)等．发热。体温多在39℃以下。个别可无发热面仅表现为多汗。周围血象。白细胞正常或升高。分类以中性增多为明显．易合并水。电解质紊乱和酸碱平衡失调。休克。心律失常及呼吸衰竭。
（一）脑水肿 意识障碍。昏迷常是老年人中暑就诊时的主要症状之一。重症中暑对脑的病理改变为充血。水肿和出血（融合的。弥散的或为瘀点）。脑水肿在意识清或意识障碍浅的情况下。临床表现为颅内高压征。头痛。常进行性加重。后期头痛剧烈。呕吐多与头痛伴发。可呈喷射状。呕吐后头痛可暂减轻；视乳头水肿。眼底静脉瘀血。搏动消失。视网膜水肿。渗出。出血等变化。另外复视。缓脉。血压增高和意识障碍。生命体征的变化为不同程度的意识障碍。如烦燥。嗜睡。甚至昏迷。昏迷愈深。预后愈差；呼吸困难。呼吸衰竭：循环障碍。休克。心功能衰竭。持续高热。各种降温措施无效。为中枢性高热。表明中枢神经系统严重损害。
重症中暑高热。昏迷者。经有效降温措施。患者常在4h内脱离昏迷状态。24h后恢复正常理性。如果患者对降温措施的反应甚微或不稳定。始终昏迷不省。提示脑的损伤已达到不可挽救的程度。笔者曾报道中暑昏迷48例。死亡的19例入院前昏迷时间平均（9.4土8.4）h。人院后17例未再苏醒。2例分别于入院后12。20小时苏醒后死于多脏器功能衰竭。
（二）心力衰竭
（三）呼吸衰竭
（四）急性肾功能衰竭 重症中暑的肾脏损害。病理改变为肾脏充血伴有囊下。肾盂。肾间质的出血。临床表现尿量少。尿常规中有蛋白。透明管型和颗粒性管型。脓细胞和红细胞。
休克及水。电解质和酸碱失衡 休克对重症中暑患者预后的影响极大。尤其是老年患者。中暑患者休克的发生与脑水肿。心力衰竭。呼吸衰竭。感染及低血容量等多方面因素相关。相反。休克亦加重各脏器功能的损伤及衰竭。
