疾病详情
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痛风
所属部位：全身
就诊科室：内科 风湿科
概述
痛风(gout)是尿酸过量生产或尿酸排泻不充分引起的尿酸堆积造成的。尿酸结晶堆积在软骨，软组织，肾脏以及关节处，在关节处的沉积会造成剧烈的疼痛。
当血尿酸超过7mg/dl或0.41mmol/L血浆就呈饱和状态(在pH7.4,温度37℃及血清钠正常情况下).在30℃时,尿酸盐的溶解度为4mg/dl,因此针形单钠尿酸盐(MSU)就会在无血供(如软骨)或血供相对少的组织(如肌腱,韧带)沉积,这些部位包括远端的周围关节及像耳朵等温度较低的组织.严重及患病时间长的病人,单钠尿酸盐结晶可在中央大关节及实质器官如肾脏中沉积.
痛风石是MSU结晶聚集物,最初大到可以在关节的X线片中出现时,为"穿凿样"病变,较后期表现为皮下结节,可肉眼观察到或手感觉到.由于尿液pH呈酸性,尿酸易形成晶体,并聚集成结石,可导致阻塞性泌尿系疾病.
持续高尿酸血症常见的原因是由于肾脏尿酸盐清除率下降,尤其在接受长期利尿剂治疗的病人及肾小球滤过率下降的原发性肾脏病患者.高尿酸血症的程度越高病程越长,发生晶体沉积和急性痛风发作的机会就越大.然而,仍有很多高尿酸血症的人并未发生痛风.
嘌呤合成增加可为原发病的异常状态,也可由于血液疾病如淋巴瘤,白血病或溶血性贫血等引起的核酸蛋白周转加速,或如银屑病等引起白细胞增殖,死亡速率增快所致.引起大多数痛风病人尿酸合成增加的原因不清,少数病人是由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶缺乏或由于磷酸核糖焦磷酸合成酶活性升高引起.前一酶异常可在幼年阶段引起肾结石,肾病及严重的痛风,如完全缺乏此酶,可引起神经系统异常,手足徐动症,痉挛状态,智力发育迟缓及强迫性自残(Lesch-Nyhan综合征),饮食中的嘌呤也影响血清尿酸水平.不加节制的暴食嘌呤富含食物,尤其同时饮酒可显著使尿酸水平增高.乙醇既可促进核苷在肝脏分解代谢,又可抑制肾小管尿酸盐的分泌,但是严格低嘌呤饮食仅能降低血尿酸约1mg/dl(0.06mmol/L).
血清尿酸盐反映了细胞外可混合尿酸盐池的容积,正常情况下每24小时周转1次;1/3尿酸盐从粪便中排泄,2/3从尿中排出.在3天低嘌呤饮食后正常24小时尿酸排出量为300~600mg,正常饮食情况下600~900mg.因此,摄入食物来源的尿酸每天约450mg.高尿酸血症和痛风是器官移植后接受环孢霉素治疗患者常见的并发症.绝经前的妇女尿酸水平要比男性低1mg/dl(0.6mmol/L),但绝经后接近男性水平
痛风饮食治疗
一日食谱举例早餐：香米粥(香米50克)，牛奶(鲜牛奶250克)，馒头(面粉50克)，拌黄瓜(黄瓜100克) 午餐：软米饭或面条(大米或面粉100克)，肉片炒萝卜(萝卜100克，木耳5克，水煮肉片75克)，素炒卷心菜(卷心菜150克) 晚餐：红枣大米粥(千红枣15克，大米500克)，馒头或花卷(面粉50克)，西葫芦炒鸡蛋(西葫芦150克，鸡蛋50克)，醋溜土豆丝(土豆200克) 全日烹调用油30克。 以上食谱含热能1827千卡(7.64兆焦耳)，蛋白质64.4克，占总热能的14.1%，脂肪49.5，占总热能的24.4%，碳水化物281克，占1.5%，维生素A350微克视黄醇当量，维生素E22.2毫克，维生素B11.39毫克，维生素B20.92毫克，维生素C163毫克，尼克酸12.6毫克，钙635毫克，铁20.2毫克，锌12.5毫克，硒34.0毫克，铜1.6毫克，镁295毫克，磷1024毫克，钠3489毫克，钾2401毫克，胆固醇434毫克，膳食纤维11.3克。
自身的心态
不论痛风患者是否听说过人体自愈，但是心态决定痛风患者的命运，保持良好轻松的心态绝对是关键。
切记5点：1多喝水(增加新陈代谢的速度)，2多做运动(肌肉、关节处会更稳定，发病后疼痛感较为减少)注意避免剧烈的腿部运动，如登山、长跑等。3营养跟上(骨质要保持好，少或适量吃高嘌呤食物)，4别吃嘌呤醇(降尿酸)，5心态好。做到5点至少痛风患者基本上可以像正常人一样。如果痛风疼痛复发频率高，请参考5点。
痛风病10大饮食原则
痛风常并发肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症，患者应遵守饮食原则如下：
1. 保持理想体重，超重或肥胖就应该减轻体重。不过，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。
2. 碳水化合物可促进尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等。
3. 蛋白质可根据体重，按照比例来摄取，1公斤体重应摄取0.8克至1克的蛋白质，并以牛奶、鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等，应该煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。
4. 少吃脂肪，因脂肪可减少尿酸排出。痛风并发高脂血症者，脂肪摄取应控制在总热量的20%至25%以内。
5. 大量喝水，每日应该喝水2000ml至3000ml，促进尿酸排除。
6. 少吃盐，每天应该限制在2克至5克以内。
7. 禁酒!酒精容易使体内乳酸堆积，对尿酸排出有抑制作用，易诱发痛风。
8. 少用强烈刺激的调味品或香料。
9. 限制嘌呤摄入。嘌呤是细胞核中的一种成分，只要含有细胞的食物就含有嘌呤，动物性食品中嘌呤含量较多。患者禁食内脏、骨髓、海味、发酵食物、豆类等。
10. 不宜使用抑制尿酸排出的药物。
痛风原因
血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因。人体尿酸主要来源于两个方面：
(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物。经一些酶的作用而生成内源性尿酸。
(2)食物中所含的嘌呤类化合物。核酸及核蛋白成分。经过消化与吸收后。经一些酶的作用生成外源性尿酸。
尿酸的生成是一个很复杂的过程。需要一些酶的参与。这些酶大致可分为两类：促进尿酸合成的酶。主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶。腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶。磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶。主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶。痛风就是由于各种因素导致这些酶的活性异常。例如促进尿酸合成酶的活性增强。抑制尿酸合成酶的活性减弱等。从而导致尿酸生成过多。或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍。使尿酸在血液中聚积。产生高尿酸血症。
高尿酸血症如长期存在。尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节。皮下组织及肾脏等部位。引起关节炎。皮下痛风结石。肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现。
本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎,是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节,肌腱内及其周围沉积所致。
临床表现
(1)无症状期。病人仅有血尿酸持续增高或波动性增高，而无临床表现。从血尿酸增高至出现症状的时间可长达数年，十多年，有些甚至终生不出现症状。
(2)急性关节炎期。病人常在半夜突然起病，因关节疼痛而惊醒。初为单侧关节炎，偶有双侧或先后发作，以第一拇趾关节为多见，其次为踝、手、腕、膝、肘及足部其他关节，病情反复，可发展为多关节炎，出现红、肿、热、痛和活动受限，大关节腔亦可有渗出，显有发热、疲倦、厌食、头痛、白血球增高，血沉加快，经1-2周后症状缓解。间歇期数月或数年，亦有不再发作，多数在一年内复发。受寒、劳累、感染、关节创伤、手术、饮酒、食物过敏或进食嘌呤含量高的食物、精神刺激等为诱发因素。
(3)慢性关节炎期。表现为多关节受累，发作较频，缓解缩短，疼痛加剧，可出现痛风石、关节畸形或活动受限。
(4)肾结石。大约有10-20%原发性痛风的病人合并肾结石。可有肾绞痛、血尿。
(5)肾痛变。出现肾间质性炎症和肾血管损害导致肾功能不全。可有高血压间歇蛋白尿，尿比重降低，血尿素氮及肌酸升高等。
实验室检查。对于痛风诊断具有重要意义。特别是尿酸盐的发现。是确诊的依据。
一.血尿常规和血沉
1.血常规和血沉检查急性发作期。外周血白细胞计数升高。通常为(10～20)×109/L。很少超过20×109/L。中性白细胞相应升高。肾功能下降者。可有轻。中度贫血。血沉增快。通常小于60mm/h。
2.尿常规检查病程早期一般无改变。累及肾脏者。可有蛋白尿。血尿。脓尿。偶见管型尿;并发肾结石者。可见明显血尿。亦可见酸性尿石排出。
二.血尿酸测定
急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定。男性416μmol/L(7mg/dl)。女性>357μmol/L(6mg/dl)。具有诊断价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素。则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。有2%～3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平。有三种解释：①中心体温和外周关节温度梯度差较大;②机体处于应激状态。分泌较多肾上腺皮质激素。促进血清尿酸排泄。而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高;③已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响。
三.尿尿酸含量测定
在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下。正常男性成人24h尿尿酸总量不超过3.54mmol/(600mg/24h)。原发性痛风病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h。故尿尿酸排泄正常。不能排除痛风。而尿尿酸大于750mg/24h。提示尿酸产生过多。尤其是非肾源性继发性痛风。血尿酸升高。尿尿酸亦同时明显升高。
四.关节腔穿刺检查
急性痛风性关节炎发作时。肿胀关节腔内可有积液。以注射针抽取滑液检查。具有极其重要诊断意义。即使在无症状期。亦可在许多关节找到尿酸钠结晶。约95%以上急性痛风性关节炎滑液中可发现尿酸盐结晶。
(一)偏振光显微镜检查
将滑液置于玻片上。在细胞内或细胞外可见双折光细针状尿酸钠结晶的缓慢振动图象。用第一级红色补偿棱镜。尿酸盐结晶方向与镜轴平行时呈黄色。垂直时呈蓝色。
(二)普通显微镜检查
尿酸钠结晶呈杆状针状。检出率仅为偏振光显微镜的一半。若在滑液中加肝素后。离心沉淀。取沉淀物镜检。可以提高其检出率。
(三)紫外分光光度计测定
采用紫外分光光度计。对滑囊液或疑为痛风结节的内容物进行定性分析来判定尿酸钠。是痛风最有价值的方法。方法是首先测定待测标本的吸收光谱。然后与已知尿酸钠的吸收光谱比较。若两者相同。则测定物质即为已知化合物。
(四)紫尿酸胺(murexide)试验
对经过普通光学显微镜或偏振光显微镜检查发现有尿酸钠存在的标本。可行本试验以便进一步予以确认。此法简便易行。其原理是尿酸钠加硝酸后加热产生双阿脲。再加入氨溶液即生成呈紫红色的紫尿酸铵。
(五)尿酸盐溶解试验
在有尿酸盐结晶的滑液中。加入尿酸酶保温后。尿酸盐结晶被降解为尿囊素可见结晶消失。
五.痛风结节内容物检查
对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物。或从皮肤溃疡处采取白垩状粘稠物质涂片。按上述方法检查。查到特异性尿酸盐的阳性率极高。
六.X线摄片检查
尿酸盐易于在小关节内及其附近沉积。引起慢性炎症反应和软骨。骨皮质破坏。这些部位摄片。可见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影。呈穿凿样。虫蚀样。蜂窝状或囊状。病变周边骨质密度正常或增生。界限清晰。有利于与其它关节病变鉴别。在孟昭亨等报告的160例中。76例(60.3%)骨皮质有上述典型改变。其中4例引起骨折。
总之,实验室检查是确诊痛风和观察病情演变不可缺少的方法。尤其是发现尿酸盐结晶。是提高痛风诊断质量的关键。
治疗目的在于：(1)用抗炎药物终止急性发作;(2)每天预防性应用秋水仙碱以防止反复急性发作(若发作频繁);(3)通过降低体液内尿酸盐浓度。预防单钠尿酸盐结晶进一步沉积和消除已经存在的痛风石。预防性保护措施应针对两个方面。即防止骨。关节软骨侵蚀造成的残疾和防止肾脏损伤。特殊疗法应根据本病所处不同时期及病情轻重选用。应治疗同时存在的高血压。高脂血症及肥胖症。
急性发作秋水仙碱的疗效一般都很显著。通常于治疗后12小时症状开始缓解。36~48小时内完全消失。秋水仙碱的用法及剂量是每2小时口服1mg。服到获得疗效或者一直服到出现腹泻或呕吐为止。严重发作者可能需要服4~7mg(平均5mg)。对一次发作给予的剂量在48小时内不可超过7mg。该治疗常可引起腹泻。若消化道对秋水仙碱不能耐受。也可经静脉给药。用0。9%氯化钠溶液将秋水仙碱1mg稀释到20ml。缓慢注射(>2~5分钟)。24小时内用量不得超过2mg。预防性口服秋水仙碱同时给予静脉注射秋水仙碱可引起严重的骨髓抑制。甚至死亡。秋水仙碱引起的腹泻可造成严重的电解质紊乱。尤其在老年人可导致严重后果。
非类固醇抗炎药(NSAID)对已确诊的痛风急性发作有效。通常与食物一起服用。连续服2~5天。NSAID可以引起许多并发症。包括胃肠道不适。高钾血症(出现于那些依赖前列腺素E2维持肾血流量的病人)和体液潴留。用NSAID有特别危险的病人包括老年病人。脱水者。尤其有肾脏疾病史的病人。
抽吸关节和液。随后注入皮质类固醇酯也可控制痛风急性发作。根据受累关节的大小。注入强的松龙叔丁乙酯10~50mg。ACTH80u单剂量肌内注射是一种非常有效的治疗方法。和静脉用秋水仙碱一样。特别适用于术后不能服药的痛风发作的病人。多关节发作时。也可短期应用强的松。如20~30mg/d。偶尔需联合应用几种药物治疗痛风急性发作。
除特殊疗法外。还需要注意休息。大量摄入液体。防止脱水和减少尿酸盐在肾脏内的沉积。病人宜进软食。为了控制疼痛。有时需要可待因30~60mg。夹板固定炎症部位也有帮助。降低血清尿酸盐浓度的药物。必须待急性症状完全控制之后应用。
慢性疾病的治疗秋水仙碱每次口服0。6mg。每日1~3次(取决于对药物的耐受能力和病情轻重)能降低痛风急性发作的次数。当发现急性发作的第一征兆时。立即额外服用一次秋水仙碱1~2mg。常能制止痛风发作。长期服用秋水仙碱可引起神经病变或肌病。
秋水仙碱不能阻止痛风石造成的进行性关节破坏。然而。无论是用促进尿酸排泄药物来增加尿酸排泄。还是用别嘌呤醇阻断尿酸合成。均可使血清内尿酸盐浓度下降到正常范围并长期维持下去。从而防止发生上述关节损伤。在出现严重痛风石时。每日并用这二类药物。可使多数痛风石溶解。总之。凡是具有痛风石。血清尿酸盐浓度长期>9mg/dl(>0。53mmol/L)或者血清尿酸浓度虽然轻度升高但有持续的关节症状或肾功能受损者。都是降低血清尿酸盐治疗的指征。
在静止期。控制高尿酸血症开始时必须每日并用秋水仙碱或NSAID治疗。这是因为控制高尿酸血症的各种疗法在开始几周或几个月内易于引起痛风急性发作。定期检查血清尿酸盐浓度有助于评价药效。根据能否有效降低血清尿酸盐浓度。来调节药物的种类与剂量。痛风石需要数月乃至数年才能溶解。应维持血清尿酸水平<4。5mg/dl(<0。26mmol/L)。
促进尿酸排泄疗法。口服丙磺舒(500mg片剂)或苯磺唑酮(100mg片剂)均可。调节用药剂量以维持血清尿酸盐浓度在正常范围。开始给予半片每日2次。逐渐增加药量达到每日4片。苯磺唑酮比丙磺舒作用强。但毒性也大。水杨酸盐能对抗上述两种药物的促进尿酸盐排泄作用。应避免作用。对乙酰氨基酚具有与水杨酸类似的镇痛作用。却不影响尿酸排泄。
用别嘌呤醇200~600mg/d(分次用)抑制尿酸合成。同样也能控制血清尿酸盐浓度。与促酸药合用时。最初剂量宜小。逐渐加量直至尿酸水平接近4。5mg/dl(0。26mmol/L)。该药除能阻断尿酸形成中酶的作用(黄嘌呤氧化酶)之外。还能纠正嘌呤的过度合成。这时处理反复出现尿酸结石或有肾功能障碍的病人。特别有利。明确的尿酸结石能通过别嘌呤醇治疗得到溶解。别嘌呤醇的副作用主要有轻度胃肠道不适。潜在危险性的皮疹。肝炎。血管炎和白细胞减少。
辅助疗法所有痛风患者都需要摄入大量液体。每日至少3L。尤其是以前患有慢性尿酸结石患者更应如此。服用碳酸氢钠或柠檬酸三钠5g。每日3次。使尿液碱化。临睡前服用乙酰唑胺50mg。能有效碱化晨尿。注意避免尿液过碱化。因为这可能促进草酸钙结晶沉积。因为药物完全可以有效降低血清尿酸盐浓度。所以通常不需要严格限制饮食中嘌呤含量。在痛风静止期应设法减轻肥胖病人的体重。正常皮肤区域的巨大痛风石可以手术切除。其他的痛风石均应通过适当的降低血尿酸治疗缓慢地解决。为使肾结石崩解可考虑使用体外超声波碎石术。
在限制总热量前提下。三大营养素的分配原则是：高碳水化合物。中等量蛋白质和低脂肪。①碳水化合物：米面。包括蔬菜和水果。应占总热量的55%～60%。这也符合国人的饮食习惯。如此。可以减少脂肪分解产生酮体。有利于尿酸盐排泄。但应尽量少食蔗糖或甜菜。②蛋白质：蛋白质应占总热量的11%～15%。通常每日为0.8～1.0g/kg体重。③脂肪：总热量的其余部分。则以脂类补充。通常为40～50g/日。由于脂肪氧化产生热量。约为碳水化合物或蛋白质的二倍。为降低病人体重。无疑应该限制。
痛风患者最好少食鸡精：
鸡精则是一种复合调味品。它的基本成分是40%味精。加入助鲜剂。盐。糖。鸡肉粉。辛香料。鸡味香精等原料加工而成。含有多种氨基酸。鸡精既有鸡的鲜味又有其香味。实现了增鲜调味二合一;鲜度是味精的1.5—2倍。同时也是营养更高的健康食品。
鸡精对人体是无毒无害的。因此在烹饪过程中。使用条件较味精宽松许多。但是。并非所有的菜肴都适合加鸡精。炖煮牛肉。排骨等本身具有鲜味的食物时。加入鸡精会让食物走味。影响菜味道。这时可以选用普通味精。牛肉精。蘑菇精等调味品代替。还有一点需要注意的是。鸡精含核苷酸。它的代谢产物就是尿酸。所以痛风患者做饭最好少放鸡精。
痛风应该如何预防?
预防痛风饮食
假日欢聚饮食要节制特别是不要过多进食水产品等含嘌呤高的食物。以往每每有人在饱食鱼虾等美味后。出现足踝膝关节疼痛。到医院一检查血液中尿酸含量明显增高。被诊断为患了痛风。
为了预防和治疗痛风饮食上应做到三多三少：
l)多饮水少喝汤血尿酸偏高者和痛风患者要多喝白开水。少喝肉汤鱼汤鸡汤火锅汤等。白开水的渗透压最有利于溶解体内各种有害物质。多饮白开水可以稀释尿酸加速排泄。使尿酸水平下降。汤中含有大量嘌呤成分。饮后不但不能稀释尿酸反而导致尿酸增高。
2)多吃碱性食物少吃酸性食物痛风患者本身有嘌呤代谢紊乱尿酸异常。如果过多吃酸性食品会加重病情。不利于康复。而多吃碱性食物能帮助补充钾钠氯离子。维持酸碱平衡。
3)多吃蔬菜少吃饭多吃菜有利于减少嘌呤摄入量。增加维生素C。增加纤维素。少吃饭有利于控制热量摄入。限制体重减肥降脂。
急性痛风性关节炎发作期的患者。应忌食高嘌呤食物如：酵母。胰脏。浓缩肉汁。肉脯沙丁鱼。凤尾鱼。动物心脏等可吃;葡萄。橘子。山楂。番茄。苹果。咖啡。茶。奶。蛋。海藻类等低嘌呤偏碱性食物切忌喝啤酒。
(一)急性期的鉴别诊断
1.急性风湿性关节炎病前有A族溶血性链状菌感染史。病变主要侵犯心脏和关节。下述特点可资鉴别：①青少年多见;②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类。扁桃体炎病史;③常侵犯膝。肩。肘。踝等关节。并且具有游走性对称性;④常伴有心肌炎。环形红斑和皮下结节等表现;⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U。抗链球菌激酶>80U。抗透明质酸酶>128U;⑥水杨酸制剂治疗有效;⑦血尿酸含量正常。
2.假性痛风由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起。尤以A型急性性发作时。表现与痛风酷似。但有下述特点：①老年人多见;②病变主要侵犯膝。肩。髋等大关节;③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状。无骨质破坏改变;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体;⑥秋水仙碱治疗效果较差。
3.化脓性关节炎主要为金黄色葡萄球菌所致。鉴别要点为：①可发现原发感染或化脓病灶;②多发生岁重大关节如髋。膝关节。并伴有高热。寒颤等症状;③关节腔穿刺液为脓性渗出液。涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌;④滑液中无尿酸盐结晶;⑤抗前风药物治疗无效。
4.外伤性关节炎①有关节外伤史;②受累关节固定。无游走性;③滑液中无尿酸盐结晶;④血清尿酸不高。
5.淋病性关节炎急性发作侵犯趾关节与痛风相似。但有下述特点：①有冶游史或淋病表现;②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性。无尿酸结晶;③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效。可资鉴别。
(二)慢性期的鉴别诊断
1.慢性类风湿怀关节炎本病常呈慢性经过。约10%病例在关节附近有皮下结节。易与不典型痛风混淆。但本病：①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀。与单侧不对称的痛风关节炎截然不同;②X线摄片显示关节面粗糙。关节间隙变窄。有时部分关节面融合。骨质普遍疏松。但无骨皮质缺损性改变;③活动期类风湿因子阳性。关节液无尿酸盐结晶查见。
2.银屑病性关节炎本病亦以男性多见。常非对称性地侵犯远端指趾关节。且0.5病人血甭尿酸含量升高。故需与痛风鉴别。其要点为：①多数病人关节病变发生于银屑病之后;②病变多侵犯指趾关节远端。半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X线像可见严重的关节破坏。关节间隙增宽。指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状;④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。
3.结核变态反应性关节炎由结核杆菌感染引起变态反应所致。①常先累及小关节。逐渐波及大关节。且有多发性。游走性特征;②病人体内有活动性结核病灶;③可有急性关节炎病史;也可仅表现为慢性关节痛。但从无关节强直畸形;④关节周围皮肤常有结节红斑;⑤X线摄片显示骨质疏松。无骨皮质缺损性改变;⑥滑液可见较多单核细胞。但无尿酸盐结晶;⑦结核菌素试验强阳性。抗痨治疗有效。
(三)误诊
痛风较易误诊。在欧美等国家。由于痛风比较多见。以致医师有时将非痛风疾病诊断为痛风。而在国内。由于痛风比较少见。常易将痛风诊为非痛风疾病。作者认为。主要原因有二：一是诊断者对于痛风缺乏认识;二是痛风表现不够典型。
1.痛风的漏诊
痛风性关节炎是被误诊的疾病。急性期以误诊风湿性关节炎为最多。发作间期以类风湿性关节炎为常见。此外。外科医师常将痛风误诊为丹毒。蜂窝织炎。化脓性关节炎。创伤性关节炎等。
对于痛风合并的尿酸性尿路结石。由于结石症可以为痛风的首发症状。故易误诊为单纯尿路结石。而漏诊痛风。痛风结节破溃流出白垩样物。则误诊为骨髓炎或结核性脓肿。
2.被误诊为痛风的疾病
另一方面在痛风多发地区。常将一些有关节表现的其它疾病。误诊为痛风。这些疾病包括：老年人骨质增生症或骨质疏松症引起的关节痛。高尿酸血症合并神经痛风或关节痛综合征等。1991年Wolfe等在9108例风湿病门诊初诊病人中。有164例(1.8%)非痛风病人被误诊为痛风。其中有风湿性关节炎。假性痛风。纤维织炎。银屑病性关节炎等。
3.值得吸取的经验
近十余年来。国内痛风的发病率确有增加趋势。为了防止漏诊。下述经验可供参考：
1.熟悉痛风的临床特征痛风临床表现确有许多特点。熟悉这些特点。是防止漏诊的前提。
2.了解高尿酸血症的演变痛风急性发作前或发作时。绝大多数病人血尿酸升高。但在间歇期或慢性期。则血尿酸含量往往正常。故不应以血尿酸正常。轻率排除痛风诊断。
3.慎重评价干扰炎症过程药物的治疗反应各种有机酸消炎药。肾上腺皮质激素。保泰松等药物。即可使痛风急性炎症缓解。也可使非痛风性关节炎症状缓解。故不应作为痛风的诊断依据。也不应作为诊断风湿性。类风湿性关节炎以及其它结缔组织病并有关节病变的依据。
4.对于尿路结石病人应排除潜在性痛风多发性或复发性的尿路结石。可能为痛风的首发症状。注意复查血尿酸。必要时作24小时尿尿酸定量。以防痛风漏诊。
5.重视X线像的特征痛风病人有的骨。关节X成像呈缺损性改变。具有较大的特征性。对于罹患数年的病人。阳性率较高。据此可以与上述需要鉴别的关节病变进行鉴别。
6.尽量进行尿酸盐特征性检查关节滑囊液或痛风结节内容物作尿酸检查的阳性率极高。国内病例报告作该项检查者较少。值得大力提倡。
依据欧美对痛风患者死亡原因的统计。因痛风而产生的并发症中。以合并缺血性心脏病占最多。其次是尿毒症。脑血管疾病。恶性肿瘤等。但在亚洲地区日本的研究却以以尿毒症居首位。其次才是缺血性心脏病。脑血管疾病及恶性肿瘤。不论是什么样的并发症。这些研究统计数据都值得我们重视。
1.肾机能障碍：痛风如果没好好治疗。则长期持续高尿酸血症。会使过多的尿酸盐结晶沈淀在肾脏内。造成痛风性肾病。或引起肾机能障碍。
2.缺血性心脏病：所谓缺血性心脏病。是指输送氧气及营养给心脏肌肉的冠状动脉硬化或阻塞。以致血液的流通受到阻碍。因而引起胸痛及心肌坏死。主要有狭心症及心肌梗塞。这就好像自来水管一样。由于污垢阻塞的关系。水管口径愈来愈小。终致水流量减少或完全不通。严格来说这种情况所有人均会发生。所不同的是有些人会受到特殊因素的影响而加速进行而已。目前美国心脏病协会就把痛风列为缺血性心脏病的危险因素及动脉硬化的促进因子。因为痛风如未好好治疗。持续的高尿酸血症会使过多的尿酸盐结晶沈淀在冠状动脉内。加上血小板的凝集亢进。均加速了动脉硬化的进展。
3.肾结石：根据统计。痛风病人出现肾结石的机率为正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多。酸碱度越酸。越容易发生结石。
