疾病详情
-
肾移植
所属部位：腰部
就诊科室：肾内科 内科
肾移植是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。是治疗慢性肾功能衰竭的一项有效手段。肾移植因其供肾来源不同分为自体肾移植、同种肾移植和异种肾移植。习惯把同种肾移植简称为肾移植。其他两种肾移置则冠以“自体”或“异种”肾移植以资区别。
肾移植优缺点
肾移植肾晚期尿毒症患者透析治疗外的一种治疗方法，肾移植是一种手术，目前已比较成功，但也有一些弊端。
成功的肾移植可以使患者免除透析的必要，而且比腹膜透析或血液透析更能有效的治疗肾衰。成功移植一只肾能够提供比透析多10倍的功能。移植患者与透析患者相比，所受的限制更少，生活的质量更高。大多数患者比透析时感觉更好，更有体力。
找到合适的移植肾的过程是复杂的，确定移植的肾与受者在血型和组织型上是否良好匹配，需要进行各种各样的检查。
即使是良好匹配的患者也不总是合适的受者。供者和患者需要都没有感染和其它医学问题，不会使患者的康复复杂化。移植患者必须使用免疫抑制药物预防移植肾被排斥。这些药物具有副作用，会增加获得一些感染，病毒和某种类型的肿瘤的风险。移植患者需要一生服药，或者至少在移植物还在继续工作的时候服用。
肾脏移植物并不会永远坚持下去。比较年轻的患者在一生中可能需要两次或者几次移植。如果移植失败，患者可以回到透析治疗中去，等待另一次移植。
移植患者，受到免疫抑制的，比其它人具有更高的获得感染的风险。他们要遵守正常“健康饮食指南”。其后遗症之一的体重增加（通常是因为服用类固醇类药物的副作用）和高胆固醇，都会增加心脏病的风险。健康的饮食习惯可以帮助降低风险。
肾脏移植术后的饮食保健
基本要求是：吃的科学合理与干净卫生。
（1）对水的要求肾移植前少尿及无尿的病人，需依赖血液透析机来脱水，也就是要提高透析液一侧的负压方能透析，这就使得细胞外液及细胞本身均有不同程度的脱水，所以病人有口干、皮肤干燥等症状。对肾移植前的患者严格控制水的入量是必要的。然而，肾脏移植患者的尿量随肾功能的恢复而恢复后，就要鼓励病人适当地饮水。但由于肾移植术后尿量恢复是个生理过程，病人不再有以往的口干等症状，一般不想主动饮水，这时鼓励病人适当饮水以保持尿量，实际上仍是治疗措施之一。
（2）吃的科学合理：肾移植术后，肾功能逐渐恢复至正常，加之应用激素类药物，病人的食欲都有不同程度的增加，此时应相对控制主食的摄入量，以免在短时间内体重增加太快，副食方面，优质动物蛋白如鱼，鸡、牛肉、瘦肉、虾等都可以吃，但要适量，不要暴饮暴食。如何判断蛋白的摄入量合格与否？可在复查尿素氮、肌酐之前的一周，将每日所进的蛋白量相对固定，然后看尿素氮化验指标，如果指标在正常范围之内，可在上次的蛋白摄人量基础上，酌情增加蛋白的摄入量，一周后化验尿素氮，如果结果仍属正常，这说明此时的蛋白摄入量可被移植肾所接受，如果尿的化验结果有轻度升高，则说明此时的蛋白摄入量不能被移植肾所全部承受，应调整蛋白的入量，可较第一周稍多，但较第二周稍少。由于尿素氮作为判断肾功能，不如血肌酐真实，易受蛋白摄入量、感染、发烧等多因素的影响。所以还要求病人自己细心去摸索，找出最适合自己的蛋白摄入量，同时适当限制淀粉含量高（主要是主食）、含糖量高的食物的摄入量。因为如果主食入量太多，病人的运动量又少时，很容易增加体重，在短时间内，体重增长太多，就容易造成免疫抑制剂用量相对地不足，而诱发排异反应，导致一系列严重后果。
（3）吃的干净卫生：肾脏移植术，由于大剂量服用免疫抑制剂，对外界病菌的抵抗能力下降。如果吃的不干净，很容易出现腹痛，腹泻。严重者可伴有高烧、呕吐，导致大量水份丢失，如不及时补充水盐、电解质，则会造成脱水，而使肾脏灌流量不足导致急性肾功能衰竭。所以，病人要注意个人卫生外，有条件的话，应尽量在家中进餐或自炊自用。外面买来的熟食，一定要进行加工后再食用。尤其在夏秋季节，生吃蔬菜瓜果时，一定要清洗干净，谨防病从口入。
各种慢性肾脏疾病如果发展到尿毒症期。药物治疗无效。只有透析治疗或肾移植手术才能挽救生命。透析仅能清除体内产生的部分毒素。长期透析可引起一系列并发症。且长期不能脱离医院。生活质量较常人差之甚远。而肾移植是为病人植入一个健康的肾脏。术后可以彻底纠正尿毒症和终末期肾病的全身并发症。可以重返社会。生活质量与常人无异。这是每一位尿毒症病人所向往的。而且长期费用要比透析少。
急性排异反应
急性排异反应的诊断有时十分困难。难以与其它情况鉴别。尤其存在感染时。其治疗原则截然不同。必须及时鉴别。
急性。肾小管坏死手术后早期发生无尿或少尿。多与肾缺血有关。如供肾热缺血时间长。灌注不当。保存时间过久；或由尿路造影或血管造影所致。常需肾活组织检查以鉴别。表现为肾间质水肿。局限性缺血。广泛肾小管变性坏死。
慢性排异反应
发生于术后6月～1年以后。系持久的体液免疫和细胞免疫之后果。可兼有两种免疫之特征。
由于移植肾供体和肾移植受体间存在着抗原的差别。是肾移植后排斥反应发生的基础。排斥反应的发生直接影响着移植肾的存活。在人类与移植有关的主要有红细胞ABO血型抗原系统和人类白细胞抗原系统（简称HLA）。为了避免或减少肾移植后发生排斥反应的可能。取得肾移植的成功和使移植肾长期存活。肾移植前必须进行包括有血型。淋巴细胞毒试验。人类白细胞抗原（HLA）系统和选择性进行群体反应性抗体（PRA）检查等多种配型。
下面提供的供者检查项目仅供参考：
询问病史及全面体检
配型实验
血型；
人群体抗体反应试验（PRA）；
HLA分型；
交叉配合试验（淋巴毒试验）。
实验室检查
血常规。出凝血时间。凝血酶原时间/部分凝血酶原时间；
血生化常规检查。肝肾功能。血糖。血脂；
乙肝病毒（HBV）。丙肝病毒（HCV）。巨细胞病毒（CMV）。人类免疫缺陷性病毒（HIV）。血浆快速反应素试验（梅毒）；
尿常规。尿培养；
大便常规。潜血试验。
胸部X光片。腹部B超。胃肠钡餐检查（必要时胃镜检查）
心电图
肾脏特殊检查
腹部平片+静脉肾盂造影。核素肾图。螺旋CT肾脏血管造影
当今肾移植术后抗排斥治疗的新的高效的免疫抑制剂不断出现。而抗排斥治疗中的辅助用药。也引起了越来越多的关注。合理应用辅助药物。有助于患者减轻经济负担。减轻免疫抑制剂的毒副作用。保护和改善肾功能。肾移植的抗排异治疗就是免疫抑制治疗。适用于除同卵孪生者外的任何肾移植病人；常见药物有：
(1)硫唑嘌呤是应用最广的抑制器官移植排异反应的药物。用法为：术前晚口服200mg。术日晨继服100mg,术后1—2天禁食。故不用硫唑嘌呤。术后第三日起每日口服50mg。维持直至停用环孢霉素A。然后逐步改为每天每千克体重2mg。肝功能减退或移植肾功能减退时应减量。最低维持剂量为每天每千克体重0.5—1.0mg。
(2)肾上腺皮质激素常用强的松。一般主张在移植当天开始给药。通常是先用较大剂量。约每日每千克体重1～2mg。以后逐渐减少。直至每日10～20mg的维持量。必要时可采用甲醛强的松龙冲击疗法。
(3)环磷酰胺治疗急性排异反应可采用环磷酰胺冲击疗法。每天200～400mg静脉点滴。持续2～3天。小剂量时可预防慢性排斥反应。每日50～75mg口服。
(4)环孢霉素A80年代初。由于环孢素A的问世。使肾移植的存活率出现了划时代的进展。由于环孢霉素A免疫抑制作用强且副作用比强的松。硫唑嘌岭少。因此已成为肾移植术后首选的抗排异药物。美国Kahan教授提出联合用药方案。即硫唑嘌呤每天每千克体重2mg。强的松每天10mg。环孢霉素A每天每千克体重2-3.5mg。我国对环孢霉素A的用法有2种：①手术日服环孢霉素A每天每千克体重10～14mg。术后2～3天静点每天每千克体重4～5mg。再改口服每天每千克体重10～14mg。两周后开始减量。每月每千克体重减2mg。至3月后改维持量。每天每千克体重3—5mg；②对供肾质量好。且配型满意者。从术后第3天开始用环孢霉素A。剂量为每天每千克体重8—10mg；逐渐减量直至每日每千克体重4mg作维持治疗。由于环孢霉素A具有肾毒性。它可以导致；①移植肾少尿期延长。肾功能恢复延缓。②急性肾中毒。表现为移植肾功能恢复后又出现尿量减少。血肌酐升高。内生肌酐清除率下降。⑧慢性肾中毒。长期应用环孢霉素A后。肾功能逐渐减退。严重者可导致慢性肾功能衰竭。常伴有重度高血压。肾穿刺活检可见血管硬化。肾小管空泡形成和肾间质纤维化。此外。该药可引起多毛及肝中毒等副作用。因此。在用药过程中应定期监测血药浓度。根据血药浓度使用环孢霉素A有利于提高疗效。减少毒性反应。
(5)其他抗排异反应的药物有抗淋巴细胞球蛋白。单克隆抗T细胞抗体。FK506等。价格昂贵。适用于移植肾功能延迟恢复及高危的肾移植患者。持续应用免疫抑制剂是移植肾长期存活的必要条件。肾移植病人千万不可擅自停药。并应定期到医院复诊检查。向医生汇报病情及服药情况。
另外：羟苯磺酸钙。阿魏酸哌嗪。磷酸川芎嗪。丹参片。穿心莲片。藻酸双酯钠。潘生丁。阿斯匹林等。可以改善微循环。从而保护和改善移植肾功能。维生素C。复合维生素B等。是肾移植术后的常用药物。百令胶囊与环孢素合用。能减少其毒性作用。据研究能减少环孢素肾毒性的还有：某些钙拮抗剂。鱼油。别嘌呤醇。己酮可可碱。罗格列酮。神农33注射液。大黄。复方丹参注射液。茶多酚。姜黄素。汉防己甲素。洛沙坦。秋水仙碱等。
肾移植术后饮食上的注意事项
1.手术后早期及恢复期（术后一个月内）的饮食：这时需要摄取足够的蛋白质及热量以维持正氮平衡。促进伤口愈合。降低感染的危险。肠蠕动恢复后。可进流质饮食。如：米汤。藕粉。蛋花汤等。但不要过早饮牛奶。避免引起腹胀。继而可改为半流质饮食。如：汤面条。鸡蛋羹。黑鱼汤等。并逐渐过渡到普食。
2.家庭康复期的饮食：这时离开医护人员的密切监护。加之食欲明显增加。体重增加较快。这时就需要制定长期饮食管理目标。
1）.水：每天饮水量应在2000ml以上。
2）.盐：手术后早期应低盐饮食。一般每天盐的摄入3～4克。半年后每天少于6克。
3）.碳水化合物：包括米饭及面食。每天摄入量为300克左右。
4）.蛋白质：体重60公斤的成年人每天摄入量为100～150克。主要食用牛奶。鸡蛋。瘦肉。黑鱼。鲤鱼。鲫鱼等。
5）.脂肪：不食油炸食品。限制高胆固醇食物。如动物内脏。蛋黄。蟹黄。鱼子。猪蹄。肉皮。鸡皮等的摄入。推荐食用植物油。鸡油。鱼肉等。
6）.钙：可间歇进食含钙丰富的牛奶。排骨等。熬骨头汤时可适当加点醋。这样可增加钙的溶解吸收。
3.禁食用提高免疫功能的食物及保健品：如白木耳。黑木耳。香菇。红枣。蜂王浆。人参。黄芪。党参。太子参。保龄参。西洋参。猪苓多糖。灵芝等。
4.注意饮食卫生：由于免疫功能低下。故选择食物一定要新鲜。质量好。忌用腐败变质的食品。
1.肾灌注不良
血容量不足。肾血管栓塞。肾动脉吻合口狭窄。肾周围血肿。淋巴囊肿压迫肾血管时。肾灌注受限。肾缺血可致肾移植术后少尿。但有其相应表现。一般不难鉴别。
2.尿路梗阻
膀胱输尿管吻合口狭窄或血块堵塞。导尿管堵塞等。可在术后24～48小时内尿量突然减少或无尿。通过冲洗导尿管。膀胱镜检查或插入输尿管导管等。可以鉴别。
3.感染体内有感染灶时。虽不严重。但因机体抵抗力低。亦可引起发冷发烧。尿量减少。血肌酐。尿素氮升高等改变。并可诱发急性排斥反应。常发生于术后3个月之内。多为肺部感染。泌尿系感染。亦可为全身感染。应作肺部X线检查。尿培养。血培养等。仔细寻找可能存在之感染灶。以免贻误治疗。
4.药物毒性反应
某些药物。如庆大霉素。卡那霉素。先锋霉素等。有一定肾毒性。肾脏功能尚未稳定时。如应用不当。可致肾功能损害。出现尿少。尿闭。血肌酐。尿素氮升高。有用药剂量较大。时间较长的病史。尿改变明显。蛋白。管型较多。不难鉴别。
有些病人发生不可逆的慢性移植物排斥。其他后期并发症包括药物毒性。潜在的肾疾病再发。强的松副作用及感染。再者。同种肾移植病人的恶性肿瘤发生率有所增加。发生上皮癌的危险性较正常人大10~15倍。淋巴瘤的危险性大约30倍左右。肿瘤的处理与对非免疫抑制性病人的癌症相同。治疗鳞状上皮癌一般不需减少或停用免疫抑制剂。但处理进展较快的肿瘤和淋巴瘤则主张暂停免疫抑制剂。近年来在移植物受者。EB病毒有关的B细胞淋巴瘤十分多见。虽然已假定各种肿瘤都与应用环孢菌素和ALG或OKT3有关。而更像的是与采用更有效的免疫抑制剂过度抑制免疫相符合。
