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破伤风
所属部位：全身
就诊科室：血液科 内科 手外科 皮肤科 皮肤性病 急诊科
破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌（Clostridium tetani）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。
什么原因引起破伤风？
破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。
破伤风有什么症状？
1.潜伏期：长短不一，往往与曾否接受过预防注射，创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关。通常７￣８日，但也有短仅２４小时或长达几个月或数年。
2.前驱期：乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进，烦躁不安，局部疼痛，肌肉牵拉，抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。
3.发作期：肌肉持续性收缩。最初是咀嚼肌，以后顺序是脸面、颈项、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋间肌。
4.对声、光震动、饮水、注射可诱发阵发性痉挛。患者神志始终清楚，感觉也无异常。一般无高热。
预防破伤风的方法有：
1、正确处理伤口。对于一般小的伤口，可先用自来水或井水把伤口外面的泥、灰冲洗干净。有条件的，可在伤口涂上碘酒等消毒药水，然后在伤口上盖一块干净的布，轻轻包扎后再到医院进一步治疗。对于一些大的伤口，可先用干净的布压住伤口，然后迅速去医院治疗。
2、注意产妇卫生。
3、注射预防针。
4、内服中药。
并发症：
除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：
①窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；
②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；
③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；
④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。
破伤风需要做哪些检查？
1.患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严，产后感染，外科手术史。
2.前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈转动不自如等。
3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。
4.轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可诱发抽搐发作。
5.局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。
破伤风杆菌在伤口的局部生长繁殖，产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，到达中枢神经系统后的毒素主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以破伤风是种毒血症。
如何治疗？1.单间隔离，加强护理，减少刺激，严防交叉感染。
2.伤口处理，彻底清创，用双氧水或１：１０００的高锰酸钾液体冲洗，或湿敷伤口，开放伤口，绝禁缝合。伤口已愈合，一般不需清创。
3.破伤风抗毒血清的应用：Ｔ。Ａ。Ｔ１０-２０万ｕ，或５万加入５％葡萄糖溶液５００-１０００ｍｌ静滴。以后每日肌注５０００-１００００单位，直至症状好转。用前必须皮试，伤口周围也可注射５０００-１００００ｕ，必要时鞘内注射，人体破伤风免疫球旦白也可应用，免于皮试。
4.控制、解除肌肉强直性收缩：可用冬眠灵或苯巴比妥钠，１０％水合氯醛，安定，杜冷丁等。抽搐严重时可用硫喷妥纳液体静注。
5.预防性气管切开：有呼吸困难时应用，切开后应加强 护理，及时吸痰。
6.抗生素（头孢唑啉钠）的应用。
7.全身支持疗法。
补充1:
破伤风是破伤风杆菌侵入伤口内繁殖、分泌毒素引起的急性特异性感染，主要表现为全身或局部肌肉的持续性收缩和阵发性痉挛。破伤风杆菌是一种革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌，广泛存在于泥土、粪便之中，对环境有很强的抵抗力。创伤时其可污染深部组织，若伤口较深，又有坏死组织，局部缺血、缺氧，就形成了适合细菌生长繁殖的环境。
所有造成伤口感染的细菌都是侵入组织引起局部变化和全身中毒。但破伤风杆菌与其他病原菌不同，无论菌体或其产生的外毒素，在伤口均不产生明显的病理改变，其是通过分泌出和扩散到全身的毒素而导致发病。其产生的外毒素有痉挛毒素，毒力强，对神经有特别的亲和力，经吸收后，分布于脊髓、脑干等处，与中间联络细胞的突触相结合，而抑制突触释放抑制性传导介质。运动神经元失去中枢的抑制，兴奋性增强，从而出现肌肉紧张性痉挛。
补充2:
破伤风杆菌对人体的主要危害是在繁殖过程中所产生的外毒素，外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者对神经有特别亲和力，所引起全身横纹肌群的紧张性收缩和阵发性痉挛。后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。 破伤风的潜伏期平均为６￣１０日，亦有短于２４小时或长达２０￣３０日，甚至数月，也有数年之久，新生儿破伤风一般在断脐后７日左右发病。一般地说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。病人先有前驱症状，如乏力、头晕、头痛、嚼肌紧张致胀、烦躁不安，随后出现典型的肌肉强烈收缩，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。严重时往往危及生命。 本病关键在于预防及正确的处理伤口，往往可避免破伤风。
诊断依据
1.患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严，产后感染，外科手术史。 2.前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈转动不自如等。 3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。 4.轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可诱发抽搐发作。 5.局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。
破伤风容易与哪些疾病混淆：
1.化脓性脑膜炎。虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛，病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高，白细胞计数增多等。
2.狂犬病。有被疯狗猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝水不能下咽，并流大量口涎。
3.其他。如颞颌关节炎、子痫、癔病等。
破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中。是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜。故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如炎器伤。开放性骨折。烧伤。甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤。均有可能发生破伤风。破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产；并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后。伤口内有破伤风杆菌。并不一定发病；破伤风的发生除了和细菌毒力强。数量多。或缺乏免疫力等情况有关外。局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。因此。当伤口窄深。缺血。坏死组织多。引流不畅。并混。破伤风便容易发生。泥土内含有的氯化钙能有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时促使组织坏死。有利于厌氧菌繁殖。故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。
根据受伤史和临床表现。一般可及时作出诊断。但对仅有某些前驱症状的病人。诊断即比较困难。需提高警惕。密切观察病情。以免延误诊断。
1.潜伏期：长短不一。往往与曾否接受过预防注射。创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关。通常７￣８日。但也有短仅２４小时或长达几个月或数年。
2.前驱期：乏力。头晕。头痛。咀嚼无力。反射亢进。烦燥不安。局部疼痛。肌肉牵拉。抽搐及强直。下颌紧张。张口不便。
3.发作期：肌肉持续性收缩。最初是咀嚼肌。以后顺序是脸面。颈项。背。腹
破伤风仅需按照检查框限血液常规检查即可。
诊断依据:
1.患者有开放性损伤感染史。或新生儿脐带消毒不严。产后感染。外科手术史。
2.前驱期表现乏力。头痛。舌根发硬。吞咽不便及头颈转动不自如等。
3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐。最初出现咀嚼不便。咀嚼肌紧张。疼痛性强直。张口困难。苦笑面容。吞咽困难。颈项强直。角弓反张。呼吸困难。紧张。甚至窒息。
4.轻微的刺激（强光。风吹。声响及震动等）。均可诱发抽搐发作。
5.局部型破伤风。肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢。一般潜伏期较长。症状较轻。预后较好。
破伤风杆菌只要伤口的局部生长繁殖。产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种。前者是引起症状的主要毒素。对神经有特殊的亲和力。能引起肌痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统。并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素。主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上。使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸）。以致α运动神经系统失去正常的抑制性。引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经。导致大汗。血压不稳定和心率增速等。所以。破伤风是一种毒血症。
破伤风是一种极为严重的疾病。要采取积极的综合治疗措施。包括消除毒素来源。中和游离毒素。控制和解除痉挛。保持呼吸道通畅和防治并发症等。破伤风的残废率约为10%。
(一)消除毒素来源（处理伤口）有伤口者。均需在控制痉挛下。进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后。敞开伤口以利引流。并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合。则一般不需进行清创。
(二)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用。故应尽早使用。以中和游离的毒素。一般用2万～5万IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml内。由静脉缓慢滴入：剂量不宜过大。以免引起血清反应。对清创不够彻底的病人及严重病人。以后每日再用1万～2万IU抗毒素。作肌肉注射或静脉滴注。共3～5日。新生儿破伤风可用2万IU抗毒素由静脉滴注。此外也可作脐周注射。还有将抗毒素5000～1000IU作蛛网膜下腔注射的治疗方法。认为可使抗毒素直接进入脑组织内。效果较好。并可不再全身应用抗毒素。如同时加用强的松龙12.5mg。可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应。
如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清。则完全可以代替破伤风抗毒素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次。剂量为3000～6000U。
(三)控制和解除痉挛病人应住单人病室。环境应尽量安静。防止光声刺激。注意防止发生附床或褥疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环。如能做好。在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生。减少死亡。
1.病情较轻者。使用镇静剂和安眠药物。以减少病人对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量。以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服。10mg静脉注射。每日3～4次)控制和解除痉挛。效果较好。也可用巴比妥钠（0.1～0.2g。肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直肠灌注。每日3次）。
2.病情较重者。可用氯丙嗪50～100mg。加入5%葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入。每日4次。
3.抽搐严重。甚至不能作治疗和护理者。可用硫喷妥钠0.5g作肌肉注射（要警惕发生喉头痉挛。用于已作气管切开的病人。比较安全）。副醛2～4ml。肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用。有肺部感染者不宜使用）。或肌松弛剂。如氯化琥珀胆硷。氯化筒箭毒硷。三磺秀铵酚。氨酰胆碱等（在气管切开及控制呼吸的条件下使用）。如并发高热。昏迷。可加用肾上腺皮质激素：强的松30mg口服或氢化可的松200～400mg。静脉滴注。每日1次。
(四)防治并发症补充水和电解质。以纠正强烈的肌痉挛。出汗及不能进食等所引志的水与电解质代谢失调。如缺水。酸中毒等。对症状较轻的病人。就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重。不能进食或拒食者。应在抗痉挛药物的控制下或作气管切开术后。放置胃管进行管饲。也可作全胃肠外营养。
青霉素（80万～100万U。肌内注射。每4～6小时1次）可抑制破伤风杆菌。并有助于其他感染的预防。可及早使用。也可给甲硝唑500mg。口服。每6小时1次。或1g。直肠内给药。每8小时1次。持续7～10日。据文献报道。甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素。此外。还应保持呼吸道通畅。对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人。尖早期作气管切开术；病床旁应备有抽吸器。人工呼吸器和氧所等。以便急救。
破伤风是可以预防的。最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。通过类毒素的注射。人体内产生了抗体。并在较长时间内保持一定的浓度。可以中和进入体内的破伤风毒素。不致发病。加强工农业生产的劳动保护。避免创伤。普及新法接生。正确而及时地处理伤口等。也都是重要的预防措施。
1.仅需注射类毒素0.5ml；如伤口污染严重。则在注射类毒素0.5ml3～4小时后。再于其他部位肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白250～500U。使抗毒素先中和毒素。类毒素激起的主动免疫。可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用。
2.正确处理伤口。及时彻底清创所有伤口都应进行清创。对于污染严重的伤口。特别是战伤。要切除一切坏死及无活力的组织。清除异物。切开死腔。敞开伤口。充分引流。不予缝合。如发现接生消毒不严时。须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部。然后涂以碘酊消毒。
3.被动免疫一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：①污染明显的伤口；②细而深的刺伤；③严重的开放性损伤。如开放性颅脑损伤。开放性骨折。烧伤；④未能及时清创或处理欠当的伤口；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（如异物摘除）前。
现在习用的被动免疫法是注射从动物（牛或马）血清中精制所得的破伤风抗毒素（TAT）。它是一种异种蛋白。有抗原性。可导致过敏反应。而且在人体内存留的时间不长。6日后即开始被人体除去。因此。这种破伤风抗毒素还不理想。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白。它无过敏反应。1次注射后在人体内可存留4～5周。免疫郊能比破伤风毒素在10倍以上。其预防剂量为250～500U。肌肉注射。人体破伤风免疫蛋白来源较少。制备复杂。在目前尚不能普遍应用的情况下。注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法。
伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素1500IU（1ml）。伤口污染严重者或受伤已超过12小时。剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2～3日后再注射1次。
每次注射抗毒素前。应询问有无过敏史。并作皮内过敏试验：用0.1ml抗毒素。加等渗盐水稀释成1ml。在前臂屈面皮内注射稀释液0.1ml；另在对侧前臂相同部位。用等潮红。微隆起的硬块。则为阳性。应进行脱敏法注射。但此法并不能完全避免过敏反应的发生。故最好不用这种抗毒素作注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍。分为1。2。3。4ml。每半小时依次皮下注射一次。每次注射后。注意观察有无反应。如病人发生面苍白。软弱。荨麻疹或皮肤痛痒。打喷嚏。咳嗽。关节疼痛甚至休克者。应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg（成人剂量）。并停止抗毒素注射。
1.化脓性脑膜炎虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状。但无阵发性痉挛。病人有剧烈头痛。高热。喷射性呕吐等。神志有时不清。脑脊液检查有压力增高。白细胞计数增多等。
2.狂犬病有被疯狗。猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强。病人听见水声或看见水。咽骨立即发生痉挛。剧痛。喝水不能下咽。并流大量口涎。
3.其他如颞颌关节炎。子痫。癔病等。
除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：
①窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致;
②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因;
③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒;
④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。
