疾病详情
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慢性宫颈炎
所属部位：生殖部位 女性盆骨
就诊科室：妇科 妇产科
【概述】
慢性子宫颈炎(chronic cervicitis)是妇科疾病中最常见的一种，可能发生于急性子宫颈炎之后，或由于各种原因所致的宫颈裂伤造成宫口变形，经常极易受到外界细菌的感染。
【诊断】
因慢性宫颈炎的症状常为其他妇科病所掩蔽，故多在例行妇科检查时始发现。通过窥器视诊可见宫颈有亮红色细颗粒糜烂区及颈管分泌脓性粘液样白带，即可得出诊断，有的则宫颈局部充血、肥大。
【病因学】
急性子宫颈炎症所以有转为慢性子宫颈炎的倾向，主要由于子宫颈粘膜皱襞繁多、腺体呈葡萄状，因而病原体侵入腺体深处后极难根治，导致病程反复，迁延时日而成为一慢性感染性病灶。正和扁桃体炎、鼻窦炎或龋齿等可引起身体其他部位炎症如关节炎、肌风湿等，而影响身体健康的情况相似。
【病理改变】
慢性宫颈炎在局部可以有种种不同表现：
子宫颈糜烂(cervical erosion)子宫颈糜烂是慢性宫颈炎炎性病变过程中最多见的局部特征。宫颈表面呈红色病损，是鳞状上皮脱落，为柱状上皮所代替，上皮下血管显露的结果。糜烂面与周围的正常鳞状上皮有清楚的界限。因非真正糜烂，又称“假性糜烂”(“pseudoerosion”)。依炎症的程度和柱状上皮生长的速度，宫颈糜烂可表现为3种类型。
(一)单纯型：在炎症初期，糜烂面为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，外表光滑。
(二)颗粒型：由于宫颈腺上皮过度增生和间质的增生，糜烂面凹凸不平，而呈颗粒状。
(三)乳突型：腺上皮及间质增生显著，表面凹凸不平更明显，形成乳突状突起。
临床常根据糜烂面积将其分成轻、中、重度。凡糜烂面积小于子宫颈总面积1/3者为轻度(Ⅰ°)，占1/3～1/2者为中度(Ⅱ°)，超过1/2总面积者为重度(Ⅲ°)
特别值得提出的是子宫颈糜烂的愈合过程。在炎症病变稍减弱的情况下，邻近的鳞状上皮向覆盖糜烂面的柱状上皮下生长，逐渐将腺上皮推移，最后完全由鳞状上皮覆盖而痊愈。这种由鳞状上皮直接替代的情况虽然存在，但间接的替代则更为多见，即在柱状上皮下常存在一行较小的圆形细胞，称基底细胞(basal cell)或储备细胞(reserve cell)，在糜烂的愈合过程中这些细胞增生，最后发化成鳞状上皮。糜烂的愈合常呈片块状分布：并因这种新生的鳞状上皮生长于炎性组织的基础上，故表层细胞极易脱落而变薄，稍受刺激即又恢复糜烂。因此，愈合和炎症的扩展交替发生，治疗不彻底，极难痊愈。
上述愈合过程，不仅发生在糜烂表面，隐凹的腺体及增生的腺样间隙所被覆的柱状上皮同样可被复层上皮所替代。这种腺上皮的复层化与表皮化(epidermization)，通常称为“鳞状上皮化生”(squamous metaplasia)。化生程度有很大差异，有时腺上皮全部被替代，有时仅腺体的一边或腺体开口处被替代，有的整个腺样结构形成实质性细胞团块位于子宫颈间质之中。由于慢性子宫颈炎的发病率极高，因而在子宫颈活检中，鳞状上皮化生的发现率可高达70～80%左右。鳞状上皮化生是糜烂愈合过程的一种变化，没有形成癌的倾向，并非癌前病变，不应与间变(anaplasia)或不典型增生(atypical hyperplasia)混淆。
此外，宫颈糜烂的形成可能尚有以下两种原因：①所谓先天性糜烂：在胚胎发育后期，阴道与子宫颈的阴道部分均为移形上皮所覆盖，至第六个月时，这种上皮向颈管内伸展，及至足月时，宫颈管粘膜的柱状上皮向外生长，超越子宫颈外口，约有1/3新生女婴保持这种状态，其外观与成人的炎性宫颈糜烂相似，故有“先天性宫颈糜烂”(“congenital cervical erosion”)之称，但一般仅持续存在数天，至来自母体的雌激素水平降落后，即自然消退;②由于宫颈内膜柱状上皮增生，超越宫颈外口所致之宫颈糜烂，外观同炎性宫颈糜烂，只发生于卵巢功能旺盛的生育期年龄，而不发生于青春期或绝经期后，并好发于妊娠期，而往往有产后自行消退的倾向。患者虽感白带增多，但为清洁粘液，病理检查在柱状上皮下没有炎症细胞浸润或仅见少数淋巴细胞，并以前述的乳头状与腺样糜烂的组织象为特征。所有这些现象均足以说明这类糜烂的形成，可能是性激素的平衡失调，而与炎症无关，只是在糜烂的基础上有可能继发炎症，但这仅是后果而不是发生糜烂的原因。糜烂可能是雌激素作用的缘故，但有些动物实验发现，注射睾丸酮后获得类似人的腺性糜烂变化。因此认为雄激素能使子宫颈上皮改变成粘液性并趋向于形成腺体，孕激素的作用在这方面类似雄激素，而雌激素的作用是使上皮增生成为高度角化的复层扁平上皮。
综上所述，宫颈糜烂的病因除绝大多数为炎症外，尚可能由内分泌紊乱所引起。在鉴别上应注意发生时期及有无与炎症相关的诱因与体征，病理学检查亦可供参考，治疗上也稍有不同(详见治疗)。
在慢性子宫颈炎时，子宫颈腺体及周围组织都增生。当腺管被周围组织所挤压，腺口阻塞，使腺体内的分泌物不能外流而潴留于内，致腺腔扩张，形成大小不等的囊形肿物，称为“子宫颈腺潴留囊肿”(retention cysts of the cervical glands)，又称纳博特囊肿(Naboth's cysts)(图2)。其包含的粘液常清澈透明，但可能由于合并感染而呈混浊脓性。囊肿一般小而分散，可突出于子宫颈表面。小的仅有小米粒大，大的可达玉米粒大，呈青白色，可能伴有糜烂，但亦常见于表面光滑的子宫颈。由于慢性炎症的长期刺激，宫颈组织反复发生充血、水肿，炎性细胞浸润及结缔组织增生，致使子宫颈肥大(cervical-hypertrophy)，严重者可较正常子宫颈增大1倍以上。炎症痊愈后，充血、水肿减轻或消退，而由于纤维化，宫颈虽已全部被覆鳞状上皮，表面光滑，但仍维持其已肥大的体积;宫颈腺囊肿亦仍保持其突出的囊状外形。
慢性宫颈炎发生于急性宫颈炎之后，或由于分娩、流产或手术损伤宫颈后发生。病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和厌氧菌，其次是淋病双球菌、结核杆菌、原虫中有滴虫和呵米巴。特殊情况下为化学物质和放射线所引起。本病的病理变化表现为宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺体轰肿和宫颈内膜炎，最常见的为宫颈糜烂。
慢性子宫颈炎多因分娩、流产或手术操作等损伤子宫颈局部，经细菌感染引起,产褥期、经期卫生注意不够,或性生活不洁，也可将致病菌带入生殖道，引起宫颈炎。
(一)白带增多：有时为慢性子宫颈炎的唯一症状。通常为粘稠的粘液或脓性粘液。有时分泌物中可带有血丝或少量血液，也可有接触性出血。由于白带的刺激可引起外阴瘙痒。
(二)疼痛：下腹或腰骶部经常出现疼痛，有时疼痛可出现在上腹部、大腿部及髋关节，每于月经期、排便或性生活时加重，尤其当炎症向后沿子宫骶韧带扩展或沿阔韧带底部蔓延，形成慢性子宫旁结缔组织炎，子宫颈主韧带增粗时疼痛更甚。每触及子宫颈时，立即引起髂窝、腰骶部疼，有的患者甚至可引起恶心，影响性生活。
(三)膀胱及肠道症状：慢性子宫颈炎可通过淋巴道播散或直接蔓延波及膀胱三角区或膀胱周围的结缔组织，因而膀胱一有尿液即有便意，出现尿频或排尿困难症状，但尿液清澈，尿常规检查正常。有些病例，炎症继续蔓延或经过连结子宫颈及膀胱三角区、输尿管的淋巴径路，发生继发性尿路感染。成年妇女的慢性肾盂肾炎发生率比男性多数倍，可能与此情况有关。
肠道症状的出现较膀胱症状为少，有的患者在大便时感到疼痛。
(四)其他症状：如月经不调、痛经、盆腔沉重感、不孕等。
1.妇科检查。重点检查宫颈的大小。外形。质地。宫颈管粗细。是否有接触性出血。其次检查外阴。阴道。子宫及宫旁组织的情况(卵巢。输卵管。盆腔淋巴结等)。
2.宫颈刮片细胞学检查为妇科常规检查。简便易行。经济有效。是最重要的辅助检查及防癌普查首选的初筛方法。
3.阴道镜检查能迅速发现肉眼看不见的病变。在阴道镜检查中取可疑部位活检。能显著提高活检的准确率。
4.碘试验和肉眼观察方法十分简单。廉价。至少可检出2/3的病变。目前。世界卫生组织(WHO)推荐在发展中国家采用肉眼观察。作为宫颈癌初筛方法即用3%-5%醋酸溶液涂抹宫颈后.观察宫颈上皮对醋酸的反应。再在白色病变区取活检。
5.宫颈活体组织的病理检查是确诊宫颈癌的依据。
目前。医学专家研究表明患宫颈癌的主要病因是由于妇女感染了人乳头瘤病毒。因此。医学家正在致力于研究一种经济。高效。廉价的人乳头瘤病毒检验法。来筛查早期宫颈癌。不久可望用于临床。
在排除恶性病变及控制特殊性或非特殊性感染后。以局部治疗为主。使糜烂面柱状上皮坏死。脱落后。为新生的鳞状上皮覆盖。
(一)药物治疗：慢性子宫颈炎的药物治疗方法繁多。常用有以下几种：
1.局部阴道灌洗及局部上药：为最常用的治疗方法。灌洗可用1∶5000过锰酸钾溶液。1∶1000新洁尔灭溶液。1%醋酸溶液或0.5～1%乳酸溶液。轻度表浅者可用棉签蘸5～10%碘酊或5～10%硝酸银溶液局部腐蚀糜烂面。1周1次。能促进糜烂面痊愈。但应用时须注意避免药液漏到病变区域以外的正常粘膜上。涂硝酸银后。随即用生理盐水棉球轻轻蘸擦。现已少用。局部应用氯考片(氯霉素250mg与强的松5mg制成片)。每晚或隔晚放于阴道深部。连用10次为1疗程。其效果与一般消毒药剂灌洗不相上下。可根据情况选用。
2.阴道侧穹窿封闭：详见其他疗法章封闭疗法。可用于慢性子宫颈炎合并子宫颈旁结缔组织炎。腰骶痛及宫颈举痛明显。严重影响性生活者。
3.中药洗剂的洁尔阴：适用于各种急慢性宫颈炎。其主要成分是蛇床子。黄柏。苦参。苍术。一般用10%的药液行阴道冲洗或坐浴。每日1次。两周为1疗程。
(二)物理疗法：是目前治疗子宫颈糜烂疗效较好。疗程最短的方法。适用于糜烂面较大和炎症浸润较深的病例。一般只需治疗1次即可治愈。
1.电凝法(electrocoagulation)：以往采用辐射线状(radialfashion)电烙法(electrocauterization)。愈合时间较久(6～8周)。目前多改用电凝法。将整个糜烂熨平。故又称电熨(electricironing)。根据山东医科大学附院2095例的总结。电熨疗法治疗宫颈糜烂1次有效率为100%。具体操作。先安置好电熨器。常规消毒外阴。阴道及宫颈。用阴道窥器暴露好宫颈。将电熨头接触糜烂面。均匀电熨。范围略超过糜烂面。电熨深度约0.2cm。过深可致出血。愈合较慢;过浅影响疗效。电熨后创面喷撒呋喃西林粉或涂以金霉素甘油。
2.冷冻疗法：系一种超低温治疗(ultralowtemperaturetherapy)。制冷源为液氮。温度为-196℃。治疗时根据糜烂情况选择适当探头。为提高疗效可采用冻—溶—冻法。即冷冻1分钟。复温3分钟。再冷冻1分钟。其优点是操作简单。术后很少发生出血及颈管狭窄。缺点是术后阴道排液多。
3.激光治疗：是一种高温治疗。温度可达700℃以上。主要使糜烂组织炭化结痂。待痂脱落后。创面为新生的鳞状上皮覆盖。治疗宫颈糜烂一般采用二氧化碳激光器。波长为10.6μm的红外光。治疗前的准备同电熨术。其优点除热效应外。还有压力。光化学及电磁场效应。因而在治疗上有消炎(刺激机体产生较强的防御免疫机能)。止痛(使组织水肿消退。减少对神经末梢的化学性与机械性刺激)及促进组织修复(增强上皮细胞的合成代谢作用。促进上皮增生。加速创面修复)。故治疗时间短。治愈率高。
物理疗法的治疗时间应在月经干净后3～7天内进行。有急性生殖器炎症时禁用。物理疗法术后阴道分泌物增多。应保持外阴清洁。在创面尚未愈合前(术后4～8周)应避免盆浴。性交及阴道冲洗。如行冷冻治疗。术前应询问患者有无心脏病病史。必要时做心电图检查。有心脏病者禁用。
宫颈糜烂物理治疗后注意事项：
术后禁止性生活。盆裕。注意卫生。多休息。加强营养。在创面尚未愈合期间(4--8周)禁盆浴。性交和阴道冲洗。治疗后定期复查。观察擦创面愈合情况直到痊愈。复查时应注意有无宫颈管狭窄。
主要应注意以下几点：
1.讲究性生活卫生。适当控制性生活。坚决杜绝婚外性行为和避免经期性交。
2.及时有效地采取避孕措施。降低人工流产。引产的发生率。以减少人为的创伤和细菌感染的机会。
3.凡月经周期过短。月经期持续较长者。应予积极治疗。
4.防止分娩时器械损伤宫颈。
5.产后发现宫颈裂伤应及时缝合。
6.定期妇科检查。以便及时发现宫颈炎症。及时治疗。
急性阴道炎扩展到子宫颈，还是子宫颈管内膜炎(endocer-vicitis)。子宫颈炎性病变局限于颈管内膜者极为罕见，两者的子宫颈外表均极光滑，但后者的子宫颈管外口可见脓性粘液栓，而由急性阴道炎扩展到宫颈发生宫颈炎者，虽阴道炎症明显，但颈管粘液仍清澈透明。
子宫颈糜烂必须与早期宫颈癌相鉴别，后者一般质地较硬、脆，极易出血，而子宫颈糜烂较软、润滑，虽有出血倾向，仅在检查触及后在指套上染有血迹。但大多数早期子宫颈癌在临床上不借助其他诊断方法，不可能与子宫颈糜烂相鉴别。因而凡有子宫颈糜烂者，均应常规作宫颈刮片检查找癌细胞，必要时在阴道镜检查(详妇科疾病诊断学篇)下作活检。
白带，宫颈狭窄和不孕是慢性宫颈炎的后遗症——慢性宫颈炎并发症。
白带：分泌物通常是化脓性致病菌引起的持续性子宫颈炎造成的，对急性病例应做宫颈内膜培养，并给与适当抗生素治疗。慢性病例应继续治疗宫颈炎。
宫颈狭窄：在月经期间用带刻度的探针轻柔的插入宫颈管，每周一次，治疗2-3个月，可预防或矫正宫颈狭窄。
不孕：由于缺乏精子游走所必需的宫颈粘液常导致不孕。其原因可能是由于宫颈内膜腺细胞的广泛破坏(烧灼术、冷冻或气化)或切除(锥切、宫颈缝合术、宫颈切断术)。排卵前3～4天及排卵当天口服结合型雌激素类物质或其等价物，每日0.3mg可刺激残存宫颈内膜细胞产生更多的粘液。有时需助孕技术。
