疾病详情
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白血病
所属部位：全身
就诊科室：内科 血液科
概述
1847年德国病理学家鲁道夫·魏尔啸首次识别了白血病。白血病的病源是由于细胞内脱氧核糖核酸的变异形成的骨髓中造血组织的不正常工作。骨髓中的干细胞(stemcell)每天可以制造成千上万的红血球和白血球。白血病病人过分生产不成熟的白血球。妨害骨髓的其他工作，这使得骨髓生产其它血细胞的功能降低。白血病可以扩散到淋巴结。脾、肝、中枢神经系统和其它器官。
根据增生细胞类型，可分为粒细胞性、淋巴细胞性和单核细胞性三类。主要表现为感染、发热、贫血和出血。
按白血病细胞分化程度可分为急性及慢性两大类。
急性白血病
发病急，骨髓和外周血中主要是原始细胞，若不治疗病人常于半年内死亡。根据白血病细胞的类型，临床上又分为急性淋巴细胞性白血病(ALL) 和急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)两大类，每类又有几型。目前国内外通用的分型如下：
①ANLL分为8型 ，急性髓性白血病微分化型(M0)、 粒细胞白血病未分化型(M1) 、 粒细胞白血病部分分化型 (M2)、 早幼粒细胞型(M3)、粒-单核细胞型(M4)、单核细胞型(M5)、红白血病(M6)、巨核细胞型(M7);
②ALL分为L1 、L2和L3型，近年来又根据细胞的免疫学特点分为T、 B、前B、普通型和未分化型。病人常突然发生贫血、感染和出血及肝脾、淋巴结肿大和胸骨压痛，血常规和骨髓检查可确定诊断。近年来疗效有较大提高，有些病人已治愈，除输血和抗感染等对症支持治疗外，联合化疗是当前主要的治疗方法，由于新的有效化疗药物的不断涌现和联合用药方法的改进，完全缓解率已达80%以上;另外分化诱导剂维甲酸等可使早幼粒白血病细胞分化诱导成熟，疗效显著，是近年来的重要发现;骨髓移植可获痊愈，但仍有一些问题尚待解决。
患者常突感畏寒、发热、头痛、乏力、衰竭、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀，常有皮肤、鼻、口腔、齿龈出血，严重者可有呕血、便血、尿血、眼底及颅内出血等，并出现进行性贫血，发展极为迅速。
疗效根据类型和发现的时期不同而不同。患者越年轻缓愈率也就越高。这里的缓愈指的是患者体内不再有癌细胞，骨髓表现正常。 自50年代起，由于化学疗法取得了重大进展，更多的人存活时间更长了。对于成人的淋巴性白血病(ALL)，其缓愈率在80%-90%之间，若完全治愈的话，有40%的患者还可再多存活5年;对于骨髓性白血病(AML)，其缓愈率在60%-70%之间，若完全治愈，有20%的患者至少还可存活3年。
对于该病患者，最紧要的是先控制住病情。患者必须住院进行化学治疗，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，注意口腔卫生，加强护理，进行无菌隔离，定期处理以防感染。因为白血病患者的健康血细胞数量很少，通常要进行血液和血小板输送，以增强自然免疫功能和止血能力。患者还要接受输一些其他药品以防化学治疗过程中出现的一些副作用如恶心、呕吐等。 ALL型患者在医院进行几个星期的治疗便可等到满意的缓愈。要控制病情，患者还要继续接受1个月或更多时间的低剂量的化学治疗和辐射治疗，以彻底清除癌细胞。
对于急性骨髓性白血病(AML)最好的办法是延长其缓愈朗，能否痊愈取决于骨髓移植的成功与否，骨髓移植必须组织类型相容，遗传特点近似，通常选其家庭成员作为骨髓捐献者。
骨髓移植分三个时期：准备期、手术期、恢复期。首先控制患者的癌变白细胞，通常采取化学疗法，有可能的话用机械方式把癌细胞从血液中分离出来。手术期内，通过化学方式把骨髓清洗干净，以避免与新注人的骨髓相排斥，然后接受捐献者大约一汤匙的骨髓。恢复期是最为危险的时期，新植入的骨髓还没有开始生产白细胞，病人随时都有可能因感染而致死。直至2-6个星期之后，新骨髓才开始有效地生产血细胞。骨髓移植非常昂贵并且危险性极大，但它给AML型患者以及ALL型复发患者一个很好的生存机遇。
慢性白血病
起病缓慢，早期多无症状，常在看其他疾病验血时无意中发现，根据细胞类型又分为慢性粒细胞性白血病(CML)和慢性淋巴细胞性白血病(CLL)两大类 。CML常有明显脾肿大，白细胞计数常高达 100～200×109/升(L)，骨髓粒细胞极度增生，以成熟和中、晚幼粒细胞为主，90% 以上有特征性的费城(ph1)染色体。治疗可用羟基脲和马利兰，近来发现干扰素 α-2b有较好疗效，还能消除ph1染色体，骨髓移植可望治愈。CML 晚期可急性变，治疗同急性白血病，但预后更差。CLL 常有肝脾和淋巴结肿大，白细胞计数多为15～50×109/L，骨髓淋巴细胞极度增生，主要是成熟淋巴细胞，早期常不需要治疗，而有明显淋巴结肿大、贫血、血小板减少者可用瘤可宁，也可放疗，近年来发现干扰素亦有一定疗效。主要死亡原因是骨髓衰竭和感染，骨髓衰竭是疾病终末期的表现，难以治疗，但积极预防和控制感染会延长寿命。
慢性骨髓性白血病(CML)是较为棘手的一种，因为此病一旦发展无法控制，一般仅能存活4年。 慢性淋巴性白血病(CLL)进程缓慢且通常为老年人患有，一般的治疗趋向于保守治疗。随着症状消失，该种病也就无需治疗了。如果淋巴结或其他器官出现肿胀，可通过一些口服化学性药品加以控制，所有CLL型患者都能过正常人的生活。在没有发展为急性血癌之前，口服药可有效地控制。
CML型患者的症状达好几年，CML型患者若摄取干扰素，还可把生命延长的更长。但不管如何治疗，所有的CML型白血病最终都要发展为急性白血病，所以大夫一般建议患者进行骨髓移植。化疗对于白血病患者是基本的治疗，接受化学治疗的病人都经历了副作用的不适。许多放松疗法--包括针灸、按摩、瑜珈、气功、药物或程序肌肉松弛都可帮助减轻化疗引起的疼痛及恶心。同时注意摄取一些能增强免疫能力的维生素、营养物质和其他中药。
人类白血病的确切病因至今未明。许多因素被认为和白血病的发病有关。病毒可能是主要的因素。此外。尚有遗传因素。放射。化学毒物或药物等因素。
某些染色体的异常与白血病的发生有直接关系。染色体的断裂和易位可使癌基因的位置发生移动和被激活。染色体内基因结构的改变可直接引起细胞发生突变。免疫功能的降低则有利于白血病的发病。
(1)病毒
早已证实C型RNA肿瘤病毒或称逆转录病毒是哺乳类动物如小鼠。猫。牛。绵羊和灵长类动物自发性白血病的病因。这种病毒能通过内生的逆转录酶按照RNA顺序合成DNA的复制品。即前病毒。当其插入宿主的染色体DNA中后可诱发恶变。
肿瘤病毒携带有病毒源瘤基因(v-onc)。大多数脊椎动物(包括人的细胞)基因体内有与v-onc同源的基因称源瘤基因。v-onc被整合入宿主细胞的基因体内后可使邻近的基因发生恶变。逆转录病毒的感染也可致源瘤基因激活。成为恶性转变的基因。导致靶细胞恶变。进入体内的病毒基因即使不含有v-onc。如果改变了基因的正常功能。也有可能引起白血病。
人类白血病的病毒病因研究已有数十年历史。但至今只有成人T细胞白血病肯定是由病毒引起的。
(2)遗传因素
遗传因素和某些白血病发病有关。白血病患者中有白血病家族史者占8.1%。而对照组仅0.5%。近亲结婚人群急性淋巴细胞白血病的发病率比期望值30倍。某些染色体有畸变。断裂的遗传性疾患常伴有较高的白血病发病率。如Down综合征。先天性血管扩张红斑症(Bloom综合征)和Fanconi贫血等。
儿童急性淋巴细胞白血病患者50%有一种特殊掌纹。称为Sydney线。白血病和HLA抗原型别有某种联系。如急性淋巴细胞白血病常伴HLA-A2和A9等。都说明遗传因素和白血病的发病有某种联系。但对大多数白血病而言。白血病毕竟不是遗传性疾病。
(3)放射因素
电离辐射有致白血病作用。其作用与放射剂量大小及辐射部位有关。一次较大剂量(1～9Gy)或多次小剂量均有致白血病作用。
全身和放射野较大的照射。特别是骨髓受到照射。可导致骨髓以致和免疫以致。照射后数月仍可观察到染色体的断裂和重组。放射线能导致双股DNA可逆性断裂。从而使细胞内致瘤病毒复制和排出。放射可诱发急。慢性非淋巴细胞白血病和慢性粒细胞白血病。但未见慢性淋巴细胞白血病。并且发病前常有一段骨髓抑制期。其潜伏期约为2～16年。
(4)化学因素
苯的致白血病作用比较肯定。苯致急性白血病以急性粒细胞白血病和红白血病为主。烷化剂和细胞毒药物可致继发性白血病也较肯定。多数继发性白血病是发生在原有淋巴系统恶性肿瘤和易产生免疫缺陷的恶性肿瘤经长期烷化剂治疗后发生。乳腺癌。卵巢癌和肺癌化疗后也易发生继发性白血病。
一、症状
白血病的症状。主要跟骨髓内造血功能的破坏有关。由于白血球有穿渗进入组织的作用。部分症状也跟此种特性有关
1、骨髓造血功能破坏引起的症状
(1)容易发生青肿。点状出血：导因于制造血小板的巨核细胞减少。以致血小板缺乏;
(2)贫血：制造红血球的母细胞减少。导致红血球的缺乏。容易在走动。或运动时发生气喘和晕眩;
(3)持续发烧。感染经久不愈：大部分的白血球都是血癌细胞。无正常功能。导致免疫力下降。
血红蛋白和血小板数减少。白细胞总数多少不一。一般在20.0～50.0×109/L。少数高于100×109或低于10.0×109/L。半数以上的病人周围血象中见到大量(有时高达90%)异常原始白细胞。血细胞化学染色方法可确定急性白血病的类型。约45%的病例有染色体异常。其中包括单倍体。超二倍体和各种标记染色体。骨髓增生活跃。明显活跃或极度活跃。以白血病细胞为主。骨髓中原始细胞>6%为可疑。超过30%诊断较肯定。原始细胞+早(幼)细胞≥50%可确诊。全骨髓中。红系及巨核细胞高度减少。在血象和骨髓象不足以证实急性白血病时。可应用淋巴结穿刺液涂片和特异性皮损印片检查找到相应的白血病细结合病理印片。有助于诊断。血液生化检查：①末端脱氧核苷转移酶(TDT)：在ALL时活性增高。而在ANLL中无活性。②碱性磷酸酶(AKP)：在ALL时明显。AML明显降低。②乳酸脱氢酶(LDH)：ALL时明显增高。另外血清尿酸浓度增高。尿内尿酸排泄量增多。在用细胞毒药物治疗时更甚。
主要治疗有下列几类化学治疗﹑放射治疗﹑标靶治疗、中药治疗。部分高危险性病人，需要进行骨髓移植。近10年来，随着分子生物学、生物遗传学的进展，对白血病的病因病理认识更加深入，同时新疗法、新药物的发现以及中药的使用，使白血病预后得到极大的改观。“白血病是不治之症”已成了过去。正规、系统地治疗可以使大多数白血病患者长期无病生存，甚至痊愈。
(1)避免接触过多的X射线及其他有害的放射线。对从事放射工作的人员需做好个人防护。孕妇及婴幼儿尤其应注意避免接触放射线。
(2)防治各种感染。特别是病毒感染。如C型RNA病毒。
(3)慎重使用某些药物。如氯霉素。保泰松。某些抗病毒药物。某些抗肿瘤药物及免疫抑制剂等。应避免长期使用或滥用。
(4)避免接触某些致癌物质。做好职业防护及监测工作。如在生产酚。氯苯。硝基苯。香料。药品。农药。合成纤维。合成橡胶。塑料。染料等的过程中。注意避免接触有害。有毒物质。
(5)对白血病高危人群应做好定期普查工作。特别注意白血病警号及早期症状。有条件者可服用天仙活力源做预防性治疗。
应与再生障碍性贫血。骨髓增生异常综合征。传染性单核细胞增多症。原发性血小板减少性紫癜及类白血病反应等病鉴别。
1、再生障碍性贫血。
2、骨髓增生异常综合征。
3、传染性单核细胞增多症。
4、原发性血小板减少性紫癜。
5、类白血病反应。
(1)感染：由于白血病造成正常白细胞减少。尤其是中性粒细胞减少。同时化疗等因素亦导致粒细胞的缺乏。使患者易发生严重的感染或败血症。常引起感染的细菌有：革兰阳性菌。如金黄色葡萄球菌。溶血性链球菌。棒状杆菌等革兰阴性杆菌。如绿脓杆菌。大肠杆菌。克雷白氏杆菌等。霉菌感染以白色念珠菌。曲霉菌。毛霉菌扩头毛孢子菌等。上述霉菌感染多发生于长期粒细胞闰少或持续发热而抗生素不敏感的患者。有的接受皮质激素治疗的患者。由于细胞免疫功能低下。更易被病毒感染。如水痘带状疱疹病毒。单纯疱疹病毒等。此外卡氏肺囊虫感染也常见。上呼吸道感染及肺炎为其常见类型。
(2)肠功能衰竭：由于治疗白血病中的化疗药物。放疗手段影响肠胃功能。而导致怕胃功能衰竭。患者的营养补充成为一个突出的问题。目前采用锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行高营养输液仅解决部分问题。营养缺乏可发生肺炎。肠炎等并发症。
(3)高尿酸血证：正常人由于核酸代谢分解。每日尿中排出尿酸300～500mg。白血病患者因大量白血病细胞的核酸分解可使尿酸排出量增加数十倍。当患者接受化疗。放疗等治疗时则出现高尿酸血症。应用皮质激素等又能增加高尿酸症。高浓度的尿酸很快过饱和而沉淀。引起肾小客广泛损伤和尿酸结石。可导致少尿。无尿。因此白血病患者必须补充较充分的液体。以保证一定的尿量。并服用别嘌噙醇。如发生肾功能衰竭则须限制补液量。并作透析治疗。
(4)出血：白血病患者由于白血病细胞恶性增生。血小板明显减低。易引起呼吸道。消化道。泌尿系出血。尤其是颅内出血。所以要根据病因打取积极止血措施。包括输注浓缩血小板。
(5)肺部疾患：由于白血病患者正常成熟中性粒细胞减少。免疫功能降低。常常导致肺部感染。此外白血病细胞。浸润可阻塞肺部小血管。支气管而发生呼吸困难。呼吸窘迫综合征。胸片可有毛玻璃状或粟粒网状。可作肺部放射的试验性治疗。
(6)电解质失衡：白积压病治疗过程中常因白血病细胞破坏过多或因化疗药物性肾损害等原因而排钾过多。又因化疗引起饮食欲差。消化系统功能紊乱。纳入量不足而致低血钾。或因白血病细胞破坏使磷释放增多。导致低钙等。因此在治疗过程中要注意钾。钙。钠等电解质浓度。
(7)播散性血管内凝血(DIC)：播散性血管是一组严重的出血综合征。
