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老年人前列腺增生症

A-
时间:2009-11-18 20:22:25 来源:baike.soso.com

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  (一)治疗

  现今在世界范围内良性前列腺增生症已是老年人常见疾病之一随着我国人民生活水平的提高和卫生保健工作的进步我国老年人口日趋增多我国人口进入老年化前列腺增生的病例数也逐渐增多前列腺增生症引起膀胱出口梗阻影响泌尿系统的正常功能产生不同程度的排尿症状病程进一步发展最终可出现严重的并发症:急性尿潴留尿路感染肉眼血尿膀胱结石肾功能受损等一直以来手术作为惟一的治疗方法虽然效果较好死亡率不高但仍给患者带来不同程度的损害根据美国对尿道前列腺电切除手术的长期随访发现有20%~25%的患者长期效果不理想术后仍有尿路症状随访10年以上者为15%~20%的患者再次做手术术后发生尿失禁者有2%~4%阳萎5%~10%逆向射精达70%~75%术中输血可能引起严重感染近年来临床上采用5α-还原酶抑制药及α1-肾上腺能受体阻滞药治疗BPH取得了良好的效果最新的观点普遍认为药物治疗应作为前列腺增生症的第一线治疗方法但药物治疗只能适用于部分患者不能达到手术取得的效果药物治疗不够满意与我们对BPH的发病原因了解尚不够全面有关

  BPH的排尿症状和并发症的出现与下面3个方面的病变有关:①逼尿肌病变②前列腺动力因素包括前列腺前列腺包膜及膀胱颈部的平滑肌平滑肌的肌肉张力增加将引起不同程度的下尿路梗阻症状③增大的物理或称前列腺静力因素目前所有前列腺增生症的治疗针对的是前列腺动力因素和静力因素

  1.前列腺增生症药物治疗

  (1)雄性激素抑制治疗:

  ①5α还原酶抑制药:应用5α还原酶抑制药治疗BPH是通过一类假两性畸形遗传性疾病的研究而得到启发的在多米尼尔共和国曾发现29个家族47名患者临床现象假阴道会阴阴囊型尿道下裂儿时阴茎小类似阴蒂阴囊发育不良形似阴唇可扪到下降不全的睾丸但至青春期阴茎长大肌肉发育良好睾丸下降男性特征显著但仍扪不到前列腺血浆睾酮轻度增高双氢睾酮(DHT)则显著下降睾丸活检细胞及精子发生正常这类患者证实前列腺内缺乏还原酶不能将T转化为DHT致前列腺不能正常发育采用5α还原酶抑制药阻断T转化为DHT即可制成类似本病的模型防止前列腺增生现知人体内有两类5α还原酶5α还原酶Ⅰ位于皮肤及肝脏而5α还原酶Ⅱ则存在于附睾前列腺精囊及肝脏二者50%的氨基酸等同

  现临床应用的非那雄胺(非那甾胺MK906)商品名为保列治(Proscar)是一种合成4-甾体激素化合物分子量为373.55分子式为C23H36N202是临床上第1个也是目前惟一的特异性Ⅱ型5α还原酶抑制药常用剂量为5mg/d能抑制血浆中的DHT水平而不影响睾酮单次给予非那甾体5~40mg能降低血浆中的DHT65%而前列腺内的DHT则可下降80%~90%前列腺内的睾酮则可增加约7倍由于血浆内的睾酮未受影响故不致影响正常性生活及性欲血浆及前列腺中的DHT未能降至零可能与未受抑制的5α还原酶抑Ⅰ有关

  非那雄胺(保列治)口服后生物利用度为80%且不受饮食因素的影响口服2h后完全吸收大部分药物约93.5%与血浆蛋白相结合故血浆中游离药物浓度非常低在45~60岁的人中平均半衰期为6h;在大于70岁的人中为8h在高龄患者也不需调节剂量即使在肾功能损害尚未行透析的患者也不必调整剂量其原因可能是由于粪便中排出代谢产物的增加量相当于尿中排出减少的量

  A.非那雄胺(保列治)对前列腺体积的影响:接受非那雄胺(保列治)的患者前列腺体积在治疗的第1年就明显缩小并在以后3年研究中持续存在至第4年前列腺体积平均缩小18%相反安慰剂组的前列腺体积却不断增大至实验结束时平均增大14%两组之间相差32%

  B.对尿流率的影响:非那雄胺(保列治)也使最大尿流率改善

  C.对症状的影响:在本试验的头8个月安慰剂组和药物治疗组的平均症状积分均下降但随后2组的平均积分出现不同走向非那雄胺(保列治)组的症状积分继续下降而安慰剂组反而转向基线值表明非那雄胺(保列治组)效果显著

  D.对尿潴留(AUR)的影响:非那雄胺(保列治)能显著降低发生AUR的危险达57%非那雄胺(保列治)能显著地降低自发性AUR和其他原因引起的AUR的危险性(如近期手术后内科疾病如尿路感染如摄入不合适的药物)

  E.对BPH的相关手术的影响:非那雄胺(保列治)还显著降低BPH相关手术的危险性总的来说两组之间的差额表示非那雄胺(保列治)可降低实行手术的危险性达55%

  F.对BPH相关事件的综合影响:非那雄胺(保列治)显著地减少和BPH相关事件的危险性包括自发性和诱发性AUR因尿潴留导尿及BPH相关手术

  G.预防AUR和BPH相关手术PLESS中关于AUR和BPH相关手术的结果与3个双盲试验综合分析的结果相一致2年的非那雄胺(保列治)治疗使AUR发生率下降57%BPH相关手术下降34%这与PLESS中4年的下降百分比率相似

  H.临床不良反应及耐受性:患者对非那雄胺(保列治)都有很好的耐受性在临床试验期间非那雄胺(保列治)惟一和药物有关的不良反应使性功能障碍乳房增大或压痛皮疹其发生率超过1%显著高于安慰剂

  ②促黄体释放激素类似物:其结构类似自然LHRH如nafarelinbuserelinleuprorelin等能与垂体前叶细胞的LHRH受体紧密结合开始应用时刺激LH分泌增多几天或几周后LHRH受体发生下降调节对LHRH的刺激转为不敏感致LH的合成与分泌减少继之LH停止分泌睾丸中的Leydig细胞不能合成睾酮血浆中的睾酮降至去势水平故亦称为药物去势一般用药后前列腺体积可减少29%~46%症状与尿流率亦有所改善但不良反应较大头痛发热乳房增大长期应用可影响骨密度故只宜用于重患者LHRH可使前列腺体内的DHT减少90%并可减低5α还原酶的活性活性降低时亦同时伴有体内雄激素受体的减少近年来Schally采用LHRH对抗剂每天皮下注射1个月后前列腺平均缩小44%症状与尿流率均有改善细胞的增殖减少凋亡增多疗效优于LHRH类似物

  ③雄激素受体拮抗药:氟他胺(氟硝丁酰胺)商品名福至尔为口服非甾体抗雄激素剂与T和DHT争夺受体使雄激素不能与受体结合而发挥作用故睾酮水平不受影响氟他胺(福至尔)每天口服750mg应用3个月和6个月后前列腺体积缩小18%和41%最大尿流率分别增加30%和35%该药并不影响性欲和性功能近一半的患者有消化道症状腹泻尤为突出54%的患者乳房增大疼痛个别病例显示有肝病毒故不是治疗BPH的理想药物

  ④芳香酶抑制药:芳香酶抑制药睾内酯(testlactone)显著降低血清雌酮雌二酮可使前列腺缩小尿流率有所改善主要作用部位可能在前列腺基质

  ⑤抗雌激素治疗:去势的狗采用雄激素比单用雄激素更能促使前列腺增大雄激素可增加前列腺内的雄激素受体应用雌激素后前列腺DHT增高增高的DHT可减少细胞的正常死亡所以雌激素可能是通过细胞正常死亡的减少间接地使前列腺增生睾酮可通过芳香酶转化为雌二醇使用芳香醇抑制药后体内雌激素减少这样就失去了雌激素对下丘脑于垂体前叶的负反馈作用致LH增多刺激睾丸产生过量的睾酮故这里BPH时不宜单独减低雌激素而应使用雌雄激素同时降低才能取得良好的结果

  (2)α-受体拮抗药:

  ①坦洛新(坦索罗辛):

  A.成分:盐酸坦索罗辛哈乐是其商品名坦洛新(盐酸坦索罗辛)为白色结晶易溶于甲酸稍难溶于水分子量为444.98

  B.药代动力学:坦洛新(盐酸坦索罗辛)0.2mg口服后血浆原药浓度3.7h后达最高值8h后血药浓度仍维持在较高水平原药尿中排泄率12%~14%在体内无蓄积性

  C.作用与用途:α1受体可被克隆成α1Aα1Bα1D3个亚型其中α1A受体主要存在于前列腺剂及尿道平滑肌α1B主要存在血管平滑肌坦洛新(坦索罗辛)对各种受体亚型亲和力的大小顺序为α1A>α1D>α1B说明坦洛新(坦索罗辛)是α1A受体阻滞剂其与前列腺平滑肌收缩相关的α1A受体选择性是与血管平滑肌收缩相关的α1B受体的20倍而哌唑嗪和特拉唑嗪则无选择性

  坦洛新(Tamsulosin)是一种新型的α1A受体阻断药他可以超选择性地阻断膀胱颈前列腺腺体及被膜的平滑肌α1A受体降低平滑肌张力减少下尿路阻力改善排尿状态以达到治疗前列腺增生症的目的

  D.剂量与用法:1次/d每次0.2mg饭后口服根据年龄及症状的不同可适当减量

  E.不良反应:本品不良反应发生率低在进行安全评估的551例中出现不良反应15例偶见头晕血压下降心率加快等;偶尔出现恶心呕吐胃部不适腹痛食欲不振等消化道症状及血GOTGPTLDH升高及鼻塞水肿吞咽困难乏力等症状罕见过敏者出现皮疹时应停止服药

  E.注意事项:

  a.对本药有过敏史及肾功能不全者禁止使用

  b.体位性低血压患者慎用

  c.一般注意事项:本品过量使用可能回引起血压下降因此要注意用量;并用降压药时应密切注意血压变化;高龄患者常有肾功能减退应注意观察服药后的状况;如得不到期待效果不应继续用药而应改用其他适当的处置方法

  ②特拉唑嗪:

  A.成分:盐酸特拉唑嗪又名四喃唑嗪是喹唑啉的高特灵是进口药商品名盐酸特拉唑嗪为白色状物易溶于水和等渗盐水分子量为459.93

  B.药代动力学:半衰期为12h口服后生物利用度大于90%1~1.7h达高峰药物作用持续时间约18h尿中药物原形排出量小于10%

  C.作用与用途:特拉唑嗪是长效选择性α1肾上腺素能受体阻滞药其作用于血管平滑肌扩张血管和阻力血管从而降低体循环血管阻力使立卧位收缩压和舒张压均降低不兴奋交感神经不促使去甲肾上腺素能释放不会引起反射性心动过速;不增加肾素活性对肾血流量和肾小球滤过率无影响长期使用能增加人体组织对胰岛素的敏感性改善糖代谢;降低血总胆固醇和三酰甘油使高密度脂蛋白(HDL)升高有预防动脉粥样硬化和冠心病的作用故有利于伴糖尿病和血脂代谢紊乱的患者

  特拉唑嗪也作用于膀胱颈前列腺和尿道平滑肌使其松弛而不影响逼尿肌的功能BPH产生临床症状的主要原因是增加腺体产生的机械性梗阻和膀胱颈前列腺和尿道平滑肌张力增加引起的动力梗阻后者受α1受体的控制故特拉唑嗪能改善BPH的临床症状特拉唑嗪溶解度好口服后基本完全吸收特拉唑嗪首次经肝代谢很少几乎以原形进行循环服药后1h血浆浓度达到峰值药物作用持续时间约18h半衰期约为12h药物原形自尿中排出约占口服剂量的19%大便排出的约占20%其余的以代谢产物排出

  D.剂量与用法:口服1次/d晚睡前服用开始剂量为1mg以后逐渐增量至出现满意疗效常用量国外推荐5~10mg国内推荐2~4mg停药后需要重新开始治疗者亦必须从1mg开始逐渐增加剂量

  E.不良反应:特拉唑嗪对血压正常者的血压明显影响临床上不良反应发生率为10%左右在规定剂量范围内不良反应有头晕乏力鼻塞心悸恶心嗜睡及直立性低血压等这些反应通常轻微继续治疗多可自行消失必要时可减量

  F.注意事项:

  a.晕厥:特拉唑嗪像其他α受体阻滞剂一样可引起直立性低血压并可致晕厥为防止低血压剂晕厥发生患者必须注意:首次剂量必须应从1mg开始并在睡前服用;剂量应逐步缓慢增加

  b.高血压伴有BPH应用特拉唑嗪时应防止发生明显的低血压注意调整用药剂量

  c.因服用特拉唑嗪偶有瞌睡或嗜睡驾驶员及高空作业人员慎用

  d.特拉唑嗪对妊娠的安全性及胎儿的影响缺乏研究故对妊娠及哺乳妇女不推荐使用

  ③阿夫唑嗪:

  A.成分:盐酸阿夫唑嗪桑塔前列泰为其商品名

  B.作用与用途:阿夫唑嗪是一种选择性α1受体阻滞剂对α1受体的亲和力较对α1受体的亲和力强1000倍药理研究已经证实阿夫唑嗪对于膀胱镜剂前列腺的α1受体有特异性可降低尿道压力因而减少排尿阻力故阿夫唑嗪(桑塔前列泰)可缓解BPH的症状

  C.药代动力学:阿夫唑嗪半衰期为5h口服后约1.5h血浆浓度达高峰生物利用度64%药物90%与血浆蛋白结合

  D.剂量与用法:起始剂量为临睡前口服1片;继而每天早晚各1次每次1片;可增加到3次/d每次1片最大剂量可增到每天4片(10mg)

  E.不良反应:直力性低血压胃肠道反应头晕头痛等

  F.注意事项:

  a.对本品有过敏有直立性低血压且服用其他α受体阻滞剂者禁忌使用本品

  b.为了避免或减少引起直立性低血压剂量首次应从小剂量开始逐渐增加剂量

  c.应避免与拮抗药合用否则导致严重低血压

  d.对冠心病者不应单独使用阿夫唑嗪(桑塔前列泰)

  G.规格:每片2.5mg每板30片

  ④哌唑嗪:

  A.成分:盐酸哌唑嗪商品名为脉宁平

  B.作用与用途:哌唑嗪为选择性α1受体阻滞药能松弛血管平滑肌产生降压效应它不影响α2受体也不会引起明显的反射性心动过速也不增加肾素的分泌适用于轻中度高血压由于本品既能扩张容量血管降低前负荷故可用于中重度慢性充血性心力衰竭及心肌梗死后心力衰竭哌唑嗪也能松弛膀胱颈前列腺及尿道平滑肌而降低前列腺部尿道阻力故可治疗BPH引起的非机械性梗阻所致的排尿困难本品口服后吸收50%起效迅速经1~3h达高峰半衰期约4h作用维持6~8h

  C.剂量与用法:口服开始0.5mg3次/d逐渐增加至1~2mg/次3次/d

  D.不良反应及注意事项:

  a.可有恶心头晕嗜睡心悸体位性低血压及逆行射精等偶有口干皮疹发热性多关节炎等不良反应

  b.严重心脏病精神病患者慎用

  c.过敏患者忌用

  ⑤酚苄明:

  A.成分:盐酸酚苄明竹林胺为商品名

  B.作用与用途:酚苄明为长效非选择性α受体阻滞药与α1和α2受体都有高度的亲和力是一个治疗BPH的α受体阻滞药临床常用于外周血管痉挛性疾病和嗜铬细胞瘤的治疗也可用于BPH引起的非机械性梗阻所致的排尿困难如尿频尿急尿线细尿滴沥等症状服药后症状在12~72h内得到改善

  C.药代动力学:酚苄明的药代动力学尚不完全清楚其半衰期少于24h口服后吸收20%~30%

  D.剂量与用法:治疗外周血管痉挛和嗜铬细胞瘤时口服开始1次/d10~20mg根据病情逐渐增加最大量每天240mg分2~4次服维持量每次20~60mg1~2次/d治疗BPH时口服10mg1次/d临睡前服用

  E.不良反应:常见的反应有体位性低血压口干头晕乏力鼻塞逆行射精性功能减退或阳萎胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛腹泻恶心呕吐和诱发溃疡病严重者可有心率加速心律失常和心绞痛

  F.注意事项:低血压严重动脉硬化心绞痛心肌梗死肾功能减退胃及十二指肠溃疡病患者忌用

  (3)植物类药物:

  ①阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通):阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)是瑞典科学家在裸麦花粉的特殊提取物中发现对治疗前列腺增生症有一定效果的成分取名舍尼通又称普适泰

  A.成分:纯种天然花粉中提取的脂溶性成分EA10水溶性成分P5

  B.作用与用途:花粉提取物中特定化合物特异性阻断双氢睾酮与前列腺雄性激素受体结合并阻断受体作为转录因子发挥作用进而抑制前列腺增生在人体的细胞生长的试验中阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)只抑制取自前列腺细胞的生长这可能是阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)在治疗BPH的过程中具有较好疗效而没有毒副作用的原因阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)适用于治疗BPH慢性非细菌性前列腺炎及前列腺痛

  C.剂量与用法:早晚各1次每次1片口服饭前饭后均可口服每片阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)主要成分为花粉提取物“P3”70mg共计371.5mg

  D.不良反应:高度耐受无不良反应

  E.注意事项:

  a.不应用于儿童

  b.阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)能阻断DTH对BPH的增生作用而不会降低睾酮及双氢睾酮的水平因此与其他雄激素拮抗治疗BPH不一样不会同对前列腺癌瘤标PSA产生下降作用而影响前列腺癌的诊断

  ②塞润榈固醇脂提取物(泊泌松)

  A.成分:伯泌松是矮小美洲棕榈n-乙烷类固醇提取物它的成分包括:

  a.主要为脂肪酸及其酯化物

  b.少量植物固醇(β-谷固醇菜油固醇豆固醇)

  c.脂肪醇(C26C28C30)

  B.药代动力学:因塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)是一种多化合物的混合物只能提供有限的药代动力学数据通过12名健康志愿者禁食状态下单剂口服320mg塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)取得的样本测得塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)化合物之一的血浆浓度半衰期为1.9h

  C.作用与用途:塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)具有三重作用:抗雄激素抗增殖和抗炎作用

  a.抗雄激素作用:目前已知塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制Ⅰ型和Ⅱ型5α还原酶的活性及DHT的产生却不影响PSA分泌塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)的抑制作用呈剂量相关性且在很低剂量时即可观察到(10μg/ml)BPH患者用治疗量的塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)(320mg/d)治疗3个月前列组织中DHT和EGF的减少较对照组相比有统计意义其减少程度与应用非那雄胺(保列治)治疗组相仿尿道周围组织中DHT和EGF的增加在BPH的形成中尤为重要它比正常组织高50%以上

  塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抗雄激素作用的机制:①体外试验中塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制DHT与雄激素受体的结合这种抑制作用在另一试验中得到证实这一试验采用2个人BPH细胞株及3H)胸苷混合测定法在一安慰剂对照的BPH治疗试验中观察到细胞核中雄激素受体和雌激素受体易位受到抑制②抑制催乳素依赖的睾酮进入中国仓鼠卵巢细胞

  b.抗增殖作用:体外试验塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制bFGF和EGF诱导的前列腺上皮细胞增殖塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)亦能显著抑制前列腺患者的前列腺组织中的EGF浓度

  c.抗炎作用:塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)在体外抑制花生四烯酸反应链的主要酶:磷脂酶A2环氧酶和脂氧酶从而抑制前列素和白三烯的产生这可以解释在各种动物模型的体内试验中观察到的抗水肿和抗炎作用

  D.剂量与用法160mg2次/d饭后服用

  ③非洲臀果木提取物(通尿灵):

  A.成分:通尿灵的提取物来源于非洲洋李干树(非洲臀果树木)的树皮提取物为暗褐色有特征性的芳香气味含有脂肪酸苯酚萜酸脂肪醇固醇类三萜类维生素E和链烷类

  B.药代动力学:非洲臀果木提取物的药理作用是其多种成分共同作用的由于尚不清楚不同成分的代谢情况因而无法用标记技术或直接测定的方法进行学分析也无法明确其代谢产物

  C.作用与用途:实验研究的证据表明非洲臀果木提取物(通尿灵)具有多种药理作用这些均与缓解BPH症状有关

  a.膀胱收缩力的调节:非洲臀果木提取物(通尿灵)可降低膀胱对于电刺激去氧肾上腺素三磷腺苷(ATP)及氯化氨甲酰胆碱的敏感性这一作用的产生并不是因为其抗胆碱能作用因为非洲臀果木提取物(通尿灵)在体外不抑制兔分离的逼尿肌的乙酰胆碱的作用在体内也不抑制小鼠的氧化震颤素的作用

  非洲臀果木提取物(通尿灵)对膀胱收缩功能具有保护作用1项研究显示非洲臀果木提取物(通尿灵)影响兔膀胱对于BOO的反应用外科手术的方法制成膀胱出口部分梗阻的兔动物模型这时兔膀胱对于电刺激氨甲酰甲胆碱和氯化钾刺激的收缩反应减低梗阻前给予非洲臀果木提取物(通尿灵)与对照组相比于梗阻后357天和14天肌肉收缩力明显增强这些结果表明梗阻前应用非洲臀果木提取物(通尿灵)可改善膀胱出口部分梗阻引起的膀胱收缩功能及代谢障碍

  b.抗炎作用:非洲臀果木提取物(通尿灵)具有明显的抗炎作用可对抗角叉胶引起的鼠爪水肿及大鼠皮下注射组织胺引起的血管通透性增加非洲臀果木提取物可对抗钙离子载体入3187刺激的体外人多形核细胞的5脂肪氧化酶代谢产物由于炎症渗出作用在BPH中可能起一定作用非洲臀果木提取物可抑制白细胞趋化作用及5脂肪氧化酶代谢产物因此至少可部分地对增生的前列腺起改善作用

  c.通过作用于生长因子而抑制成纤维细胞:非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑制bFGF及EGF诱导的小鼠3T3成纤维细胞的增生这种抑制作用具有药物浓度依赖性其作用并不是因为其对成纤维细胞的毒性作用因为此时成纤维细胞的成活率大于95%非洲臀果木提取物(通尿灵)可能是通过干扰其蛋白酶活性调控bFGF也可能是由于提取物中某些成分干扰bFGF与细胞受体的相互作用干扰细胞表面bFGF受体的再循环或干扰受体与次级分子如酪氨酸激酶的耦联最近研究表明非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑制重组bFGF诱导的人正常及增生前列腺和有出口梗阻的膀胱成纤维细胞的增殖作用非洲臀果木提取物(通尿灵)通过抑制生长因子诱导的成纤维细胞增殖作用治疗BPH

  d.对于肾上腺雄激素的作用:早期的研究发现非洲臀果木提取物(通尿灵)可刺激大鼠前列腺及精囊的分泌功能可对抗睾酮对于去势及切除肾上腺大鼠生殖器作用并与垂体促性腺激素含量增加有关其作用机制一般认为与肾上腺皮质及垂体有关而不太可能是非洲臀果木提取物(通尿灵)抑制雄激素或5α还原酶来缩小前列腺

  e.对于前列腺的直接作用:早期的实验表明非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑制用入前列腺腺瘤组织注射到大鼠前列腺内所诱导的大鼠前列腺腺瘤的发展除了这种抑制异常生长的作用外非洲臀果木提取物(通尿灵)还可使老年前列腺的结构与功能得以恢复1项组织学研究表明服用非洲臀果木提取物(通尿灵)前后人前列腺活检显示其可提高前列腺的分泌功能但不改善前列腺的结构因此腺瘤体积并未缩小而一些患者的前列腺功能因此明显得以改善

  D.剂量与用法:非洲臀果木提取物(通尿灵)应用用于治疗轻中度的BPH患者50mg的胶囊早晚各1粒每天100mg;最好饭前服用治疗应持续6周也可延长至8周;如果有必要治疗可以重复使用

  E.安全性及耐受性:开放性研究一般无非洲臀果木提取物(通尿灵)不良反应的报道患者对非洲臀果木提取物(通尿灵)耐受性很好少数有轻微胃肠道不适值得特别注意的是非洲臀果木提取物(通尿灵)无任何与激素相关的不良反应因为它无激素样的作用也不会引起性功能异常

  F.注意事项:

  a.非洲臀果木提取物(通尿灵)对排尿症状的作用不能免除对于前列腺的内科监测

  b.不能取代手术

  c.BPH的诊断性及内科性监测包括定期DRE和PSA以排除前列腺癌

  2.前列腺增生症的微创治疗近年来随着科技的飞速发展和高新技术在临床的不断应用诸如前列腺支架微波射频组织内消融激光等微创治疗方法越来越多的应用于临床治疗BPH

  (1)气囊扩张治疗:

  ①气囊扩张治疗BPH的适应证和禁忌证:

  A.适于高危不宜手术治疗的患者

  B.前列腺体积一般不超过40g无前列腺结石

  C.前列腺尿道长度小于8cm

  D.前列腺中叶无明显增生

  E.膀胱无功能障碍剩余尿量小于200ml必要时进行尿流动力学检查

  F.气囊扩张治疗不能获得前列腺组织术前必须进行直肠指诊PSA检查必要时经直肠B超引导下前列腺活体组织检查若疑为前列腺癌则不适于治疗

  G.非顺应性膀胱(曾有膀胱内化疗放疗史者)不宜采用气囊扩张治疗

  H.无尿道狭窄或膀胱颈挛缩

  I.无尿路感染无细菌性前列腺炎

  J.无膀胱癌

  ②气囊扩张操作技术要点:术前应完成全面体格检查特别检查包括:PSA测定前列腺B超检查I-pSS症状评分尿流率剩余尿量必要时进行前列腺活体组织检查尿流动力学检查等

  手术时患者采用仰卧位可在尿道表面麻醉硬膜外麻醉下进行

  首先经膀胱镜(可连接监视器)全面观察膀胱膀胱颈前列腺联合部精阜等并予以记录准确测量前列腺尿道长度选择适当规格扩张气囊确定扩张气囊位置极为重要不同类型扩张气囊采用的放置方法也各异例如Uroplasty前列腺扩张导管采用直视下放置方法经膀胱镜直视下将定标导管送入膀胱内向导管末端的气囊注气充满轻轻拉出导管膨胀的气囊抵住膀胱颈部此时观察由膀胱颈至尿道外括约肌端导管的长度(导管上每间隔1cm有一标记)即为选用扩张气囊的长度拔除定位导管经膀胱镜鞘送扩张气囊导管进入膀胱向导管末端的气囊充气轻轻拉出导管气囊抵住膀胱颈部扩张气囊此时正位于前列腺尿道部经膀胱镜观察到邻近尿道外括约肌导管上的标记最后确定扩张气囊导管位置无误用带有压力计的充气泵向气囊充气膨胀的气囊内压达到3个大气压(约45PSI)维持10min扩张后的前列腺经膀胱镜可观察到前列腺联合部撕裂为气囊减压扩张成功的标志术后留置尿管防止因血凝块或水肿引起尿潴留一般放置48h左右Microvasive扩张气囊导管是通过导丝放入前列腺尿道部直肠指诊触摸气囊导管上的定位标志调整气囊在前列腺尿道部的位置余操作同前

  气囊扩张治疗前列腺增生的方法具有简便安全住院时间短等优点适于高危不宜手术患者并发症少气囊扩张治疗并不妨碍再采用其他治疗方法缺点是前列腺大小及长度有限制疗效不能完全肯定维持有效时间短气囊扩张治疗前列腺增生症对高危不宜手术患者可以解除梗阻症状改善生活质量能保持一定有效期但疗效不甚肯定维持有效时期短有逐渐被其他治疗方法所取代的趋势

  (2)前列腺支架治疗:我国自20世纪90年代初在临床应用前列腺支架治疗前列腺增生症患者取得良好疗效并在各地开始广泛推广应用根据支架的功能可分为2种类型:暂时性支架(非上皮化支架);永久性支架(前列腺内支架尿路上皮可逐渐覆盖支架表面)

  ①支架类型:

  A.暂时性支架:此类支架由镍钛记忆合金制成在冷水中呈压缩状态失去膨胀状态时的弹性;在45~50℃热水中由于镍钛记忆合金超弹性的特点其可膨胀成原设计的直径大小局部麻醉下送入套有支架的导管在会阴部触摸球部尿道内的定位气囊就可调整支架的位置经导管中央管腔注入45~50℃热水激活螺旋支架的记忆合金支架膨胀推进到前列腺尿道尖部支架位置固定不易移位满意地解除了尿路梗阻但再治率仍相当高目前已用临床商品化的生物降解前列腺支架

  B.永久性支架:永久性支架和暂时性支架的主要区别是前者编织成网状尿路上皮可透过网眼支架表面被尿路上皮覆盖形成上皮化不和尿液接触避免了支架结壳和感染支架也不易移位

  ②适应证与禁忌证:严格掌握前列腺支架治疗适应证普遍认为永久性支架适于不宜手术或拒绝手术的单纯前列腺增生症高危患者凡急性尿路感染低张力或无张力膀胱膀胱癌尿道狭窄或膀胱颈挛缩前列腺中叶明显增生前列腺尿道部比支架短有TURP病史者膀胱刺激症状明显者均不适合前列腺支架治疗

  ③操作技术要点及术前术后注意事项:术前应对患者进行体格检查血清PSA测定I-PSS症ftTv分最大尿流率(尿量不少于50ml)剩余尿量测定膀胱镜检查前列腺B超检查必要时进行前列腺活体组织检查尿流动力学检查

  正确放正支架是治疗成功的关键

  操作需在局麻或硬膜外麻醉下进行膀胱镜检查观察膀胱内有无病变前列腺中叶有无增生等用输尿管导管测量前列腺尿道部长度一般选用较前列腺尿道部长度短5mm的支架若前列腺尿道部长度超过支架的长度则可放置2个支架2个支架必须重叠5mm支架近端应严格控制不突出膀胱内远端不应达精阜支架不压迫精阜就无排精障碍超过精阜会影响外括约肌功能置放支架并非易事约10%的病例不能正确测定出膀胱颈至精阜的正确距离前列腺大且合并尿道弯曲测量出的尿道部长度要长于实际长度若支架未完全扩张要比完全扩张者长直视放置能防止尿道内出血视野清晰若出血较多视野不清应做膀胱造瘘冲洗利于操作放置支架后应再观察支架位置是否正确可用活体钳调整整支架位置也可拍摄X线平片或B超检查确定支架位置留有记录术中必须进行膀胱内注入和排出冲洗液检查尿道外括约肌功能泌尿外科医生要训练有素操作正确技术娴熟才能取得良好效果术中输注广谱抗生素

  ④前列腺支架治疗BPH的优点:

  A.单纯症状性高危BPH有或无尿潴留患者可望有效治疗

  B.无需全麻或区域麻醉

  C.有经验医生操作时间短有报道10min1次成功

  D.术中或术后出血少

  E.术后患者恢复快

  F.术后一般无逆向射精和性功能障碍

  G.支架极易取出不影响改用其他方法治疗

  H.不影响PSA值

  前列腺支架治疗BPH长期随访结果多数报道满意因一些并发症出现不得不去除前列腺支架其中包括尿路上皮严重增殖反应支架移动位置不佳尿路感染结石形成顽固的排尿刺激症状等

  下列情况时宜取出支架管:①支架管置入位置不当如进入膀胱下端超过外括约肌致尿失禁或仍有排尿困难者;②因膀胱刺激症状严重患者不能耐受者;③急性附睾炎睾丸炎或下尿路感染抗生素不能控制者;④严重出血;⑤结石形成

  取出已覆盖尿路上皮的支架有2种方法①用低电流电切镜切除覆盖在支架表面的尿路上皮用活体钳晃动前列腺尿道床上的支架夹支架的边缘大约0.5cm轻轻向外拉出支架被拉长直径缩小变形拖入电切镜鞘内完整拉出尿道外括约肌和尿道均无损伤②经膀胱镜通过支架将0.38cm长的导丝送入膀胱切除覆盖支架表面的尿路上皮摇动前列腺尿道床上的支架将支架推入膀胱内再经膀胱镜用活体钳抓住膀胱内预放导丝的一端将导丝拉出膀胱镜鞘同时向外拉导丝的两端支架就被拖入膀胱镜鞘内很容易地取出支架

  (3)腔内前列腺热疗:热疗在医学领域应用的历史已久但作为腔内热疗用于治疗前列腺疾病则是近年来的新进展已取得较大成绩

  ①腔内微波治疗前列腺增生:腔内微波从径路讲有经直肠及经尿道2种前者由于效果差已基本弃用

  我国1991年由法国引进第1台915MHz微波治疗机1992年之后国内已可自行生产其天线犹如气囊袋尿管有效部位置于气囊之后相当于前列腺尿道部位为了保护尿道黏膜天然供冷却用的循环水腔及测温装置治疗前先充好气囊并轻轻向外牵引使之固定开动循环水天线部位尿道温度维持在45~47℃治疗1h使增生腺体变性凝固坏死当时可见组织变成灰白色数天后开始脱落而达治疗目的治疗后症状改善率可达60%~80%因为此种治疗属理疗范畴只能改善由于前列腺增生的局部水肿炎症所致的刺激症状不能真正使增生腺体缩小故长期效果不满意适用于梗阻不严重的早期病例

  ②腔内射频治疗前列腺增生:腔内射频治疗前列腺增生源于以色列学者20世纪90年代初引进国内之后国内开始批量生产其电磁波频率为0.2MHz波形国外多采用方形波国内生产者多数为正弦波只有少数生产方形波者其加温方式与微波不同不是靠天线发射而是利用小的管状电极与大面积板状电极间电场作用使管状电极周围温度升高其原理与外科用于切割的电刀相同

  开始时治疗温度均维持在43~47℃治疗3h其适应证及效果与91.5MHz微波相似属理疗范畴为了提高疗效真正使增生组织缩小把治疗温度提高到80℃左右治疗时间缩短为1h治疗后尿道有坏死组织排出可持续数周其效果明显改善有效率可达80%~90%B超检查前列腺缩小特别是前列腺尿道部增宽对中叶增生效果不佳

  经尿道射频针刺前列腺消融术(TUNA)是高温射频治疗前列腺增生的另一种方式其尿道内管状电极改成针状治疗时只需将针状电极刺入增生组织内加温至80℃以上使该处增生组织凝固坏死继而吸收及纤维化而使前列腺缩小达到治疗目的增生腺体较大时可增加治疗部位对中叶也可治疗优点是尿道黏膜不受损

  其优点是操作简便在局麻下进行在膀胱镜下直视下进行针刺前列腺定位准确安全可靠;治疗中尿道黏膜保持完整不受损害所以并发症少不需输血除了针刺点有少量渗血外所有病例均无出血有个别前列腺太大超过80g以上暂不考虑用本治疗方法;由于本治疗方法操作简便安全可靠创伤少并发症少因此适应于高龄和高危的患者

  ③激光治疗前列腺增生:激光治疗前列腺增生目前多采用侧射式非接触式激光头和接触式激光头取得较好效果目前多用Nd:YAG激光也有KTp:YAG钬:YAG及半导体激光光源

  接触式激光头:此激光头经过特殊处理使激光能量高度集中可使增生组织迅速汽化产生立竿见影的效果又有止血良好的效果但是由于1次接触只汽化1~2mm深度要使较大增生腺体完全汽化掉使用者要充分掌握其特点便于选择应用

  非接触式激光探头:在传输激光的光纤末端加一侧射光头激光束呈45~90℃侧向射出便于照射增生腺体治疗时该处不得与组织接触否则有被损组织黏附则影响照射效果激光源有Nd:YAGKTp:YAG及半导体激光最近钬激光也应用于临床由于其照射较深(可达1cm以上)且范围也广故治疗可在25711四点进行速度较快是其优点缺点是照射深度受照射时间影响经验少时深度不易掌握其起效主要靠组织凝固坏死后脱落故需留置尿管时间较长完全脱落愈合有时可长达6周

  为了提高疗效有不少学者主张先以非接触式激光照射然后再以接触式激光头联合治疗

  操作步骤较为简便经尿道激光前列腺切除术患者取截石位常规使用心电监护采用膀胱尿道镜常规观察膀胱了解膀胱内其他病变查看两侧输尿管口位置并观察前列腺增生程度及精阜位置冲洗液与TURp一样

  接触式激光器能量定于40W通过尿道膀胱镜的操作支架控制探头的位置和推拉运动保持其与组织的接触使组织汽化凝固将膀胱镜退至精阜从精阜前将前列腺尖部推平使6点位达一深沟可见前列腺包膜从而使中叶消除;此时567点沟已基本合成一起使膀胱内颈得到充分敞开由于视野清晰采用前推的方式对尖部操作更为准确前列腺包膜穿孔的可能性极小因为激光既没有使盆底肌肉收缩前列腺包膜也不会收缩动脉出血也很容易控制中叶切除后见侧叶仍有明显的阻挡时可以更换非接触式探头侧射侧叶达到部分汽化术毕常规留置24F气囊导尿管6~48h内酌情拔管患者可以恢复活动及自行排尿

  总之激光治疗前列腺增生已得到较广泛应用故已有把它列入外科治疗的意见今后尚需从仪器设备及应用技术上不断改善提高充分发挥其优势使之更好的成为安全有效的医疗手段

  ④高能聚焦超声治疗前列腺增生:利用聚焦超声使增生腺体部位加温达80℃左右产生治疗效果其聚焦方式有2种:

  A.陈列式:将压电晶体排列成盘状使超声能量聚焦在一起其原理如EDAP碎石机只是经过线路改造把机械能改成热能此机刚刚开始试验尚未在临床应用且是在体外聚焦也非腔内操作故不作进一步介绍

  B.为通过声透镜聚焦超声转换器位于棒匙状的近端该处既有聚焦超声功能又有探测前列腺大小的扫描功能治疗时把它插入肛门可明确显示增生前列腺腺体的大小即在膀胱颈至精阜处标出治疗范围在电脑控制下即可将该靶区逐一加温使增生腺体凝固坏死需放置尿管或耻骨上造口等待坏死组织脱落以达治疗目的从理论上讲此方法治疗时划定治疗范围其界限清楚应该是更加安全有效但由于现有产品聚焦距离固定前列腺过大过小均使需治疗部位在聚焦范围之外而无法治疗使适应证受到限制不良反应主要为血尿附睾炎极罕见情况下有发生尿道直肠瘘者疗效与激光相似现北京已引进1台国际上也还未普遍开展价格昂贵也限制其推广今后宜在聚焦距离上改进使固定距离改为可变的可扩大用途改善疗效

  3.经尿道电化学治疗BPH的经尿道电化学治疗(亦称电解治疗)是我国泌尿外科医生首创的一种全新概念的腔内介入性治疗BPH的技术其方法是经尿道置入缠有电极的治疗导管利用球囊使电极定位于前列腺尿道利用电化学作用使增生的前列腺组织坏死从而达到治疗目的良性前列腺增生症的电化学治疗具有安全有效简便经济的优点适于在临床推广

  适应证与禁忌证:

  (1)适应证:

  ①良性前列腺增生症造成膀胱出口梗阻导致明显的排尿困的或出现急慢性尿潴留

  ②患者因高龄或合并严重心脑肺疾病而不能耐受手术者

  ③前列腺癌所致膀胱出口梗阻的姑息性治疗

  (2)禁忌证:

  ①出血性疾患或处于抗凝/溶栓药物作用期

  ②急性泌尿生殖道系统感染

  ③心脑肺疾患的急性发作期

  ④精神病患者

  ⑤神经源性膀胱或因慢性尿潴留膀胱长期过度膨胀导致逼尿肌无力者

  ⑥装有心脏起搏器的患者慎用必要时可在心电监护下治疗

  ⑦前列腺单叶增生凸入膀胱者疗效欠佳

  ⑧BPH早期以刺激症状为主时治疗后近期内刺激症状不能改善

  操作技术要点:目前用于临床治疗的前列腺电化学治疗仪主要有2种:沈阳博斯林医疗器械有限公司生产的QDZ型前列腺电解治疗仪和台湾独资天津冠裕医疗器械科技有限公司生产的EASY-100A型电化学前列腺增生治疗仪两者最大区别在于治疗电极的不同治疗方法以沈阳博斯林医疗器械有限公司生产的QDZ型前列腺电解治疗仪及其治疗导管为例介绍①患者平卧按导尿法常规消毒铺巾②可用2%利多卡因凝胶行尿道黏膜表面麻醉③将适宜的治疗导管置入膀胱向定位球囊内注入无菌生理盐水15ml后向外牵拉导管受阻后停止牵拉并使之处于无张力状态可在尿道外口处以纱条结扎固定④排出膀胱剩余尿向膀胱内注入200ml无菌生理盐水调节调压引流管的三通高度使膀胱在200ml左右的充盈状态下引流通畅并维持每小时1500ml的速度持续灌注膀胱⑤将治疗导管与电化学治疗仪的输出端相连设定各项参数后开机治疗⑥达到设定电量后自动关机保留治疗导管并接无菌尿袋

  电化学作用对前列腺组织的损伤具有不可逆性因此在治疗中务必保持治疗电极定位于前列腺尿道防止因气囊泄漏电极向外滑出而损伤尿道括约肌治疗过程中即可观察到坏死组织碎屑引流液流出较多时会阻塞引流管应及时疏通治疗中患者可有憋尿感和轻微的尿道刺痛感随治疗电量的累积患者会逐渐适应为使患者平稳地适应电刺激治疗开始时电流宜控制在30mA以下待电量累积达50C(库仑)后再根据患者耐受情况将电流缓慢调升至99.9mA以下调升时间约需20min加大电流将缩短治疗时间耐受性较差的患者可应用止痛药物

  治疗后应用抗生素治疗3~4天嘱患者多饮水保持尿管通畅留置尿管1周左右电化学治疗后坏死组织全部脱落创面黏膜修复需30天左右排尿困难症状约从治疗后2周开始逐渐改善少数尿潴留患者需留置尿管3~4周后方能恢复自行排尿

  4.前列腺增生症的经尿道手术良性前列腺增生症的非开放性手术治疗始于19世纪具有操作简单安全损伤小等优点目前良性前列腺增生症的非开放性手术治疗方法主要有:经尿道前列腺切除术经尿道前列腺切开术经尿道前列腺电汽化术等

  (1)经尿道前列腺切除术(TURP):随着医疗器械和监护技术的发展TURP这一手术方法已日臻成熟在世界范围内已成为治疗前列腺增生症的主要方法在我国发展也很快有取代开放手术的趋势与开放手术相比TURP有许多优点如病人痛苦较小无手术切口手术时间短电的止血较彻底术后恢复快等尤其对于心肺肾功能较差等全身情况不良者较为安全对于合并膀胱颈挛缩或前列腺癌者更适用于此术式因此其手术适应证较开放手术宽手术死亡率(0.3%)显著降低

  ①手术指征:

  A.反复尿潴留

  B.剩余尿增多:参考数值是大于50ml对待这些患者要注意临床进展情况剩余尿量渐多则说明宜手术治疗

  C.慢性尿潴留合并有上尿路梗阻:对慢性尿潴留合并肾积水或经血尿素氮与肌酐检查发现患者已有氮质血症这是手术的绝对指征有些患者可能需采用保留导尿或耻骨上穿刺膀胱造瘘作为临时措施以改善肾功能与患者的全身状况

  D.反复尿路感染难于彻底治愈:这类患者反复患尿路感染应用抗生素即无症状停药即有反复剩余尿量可能低于50ml经应用抗生素治疗后剩余尿甚至可消失有感染时症状较重患者有尿频夜尿次数增多并有排尿困难与尿流无力如有继发膀胱结石则为手术之绝对指征即使无结石存在这些反复尿路感染的患者也应当手术手术前后应在尿路培养抗生素敏感试验的基础上选用抗生素

  E.前列腺静脉出血:像反复发生尿潴留一样有少数患者隔一段时间就会发生血尿有时情况可以很严重影响排尿需要清除血块有些出血可自行停止有时出血量也大可以威胁生命

  F.膀胱结石:膀胱结石常为膀胱出口梗阻的一种合并症形成结石的原因为膀胱底部经常有少量剩余尿积存有尿酸结晶沉积即形成小结石如做前列腺切除使排尿通畅,其他情况虽未改变结石亦不再复发

  G.膀胱憩室:膀胱憩室的形成常与膀胱颈部阻力增加有关因此有必要消除梗阻一般小憩室在前列腺切除后可望逐渐好转不需要切除憩室较大的憩室处理方法可有3种:

  a.如应用TURP处理前列腺在手术时将憩室口扩大使它与膀胱间的通道较宽敞多可收到满意效果

  b.也可以经耻骨上切除憩室做膀胱造瘘患者稳定后再做TURP

  c.前列腺太大需行开放性手术时亦可同时切除憩室

  H.膀胱肿瘤:在老年人因膀胱排空障碍而进行膀胱镜检查时有时发现有膀胱肿瘤这些患者都需要定期复查膀胱镜以后通过宽敞的膀胱颈再做膀胱镜检查也要方便得多

  ②禁忌证:以下禁忌证没有哪一种是绝对的都是相对的在适当条件下采取一定措施同样可以进行TURP

  A.前列腺太大:每一个手术者的技术水平可有差别对绝大多数从事经尿道手术的医生来说他所能够在一定时间内完成的手术是有一定限度的手术时间长切除组织多各种合并症发生的可能性增多

  失血量和切除组织量有直接关系即使术者技术已比较熟练最低限度的失血也是不可避免的因失血不仅和手术技巧有关和手术时间长短以及创面的大小也有关系创面会有静脉血不停地流出来灌洗液进入循环的量也有类似的直接关系

  经尿道手术的方法并未发展到它的终点它只是各种手术方法的一种无论是开放性手术或TURP大型前列腺切除手术的危险程度均有增加从对患者的打击看有必要定出一个标准这一个标准不仅各个单位各个术者可有差别而且同一单位同一术者在不同的时间也可有改变术者应当根据自己的能力作出判断定出自己的标准

  TURP术应1次完成如要2~3次才能完成就不如做开放手术1次完成

  B.显著突向膀胱腔内的中叶:实际上这同样是相对的巨大中叶前凸切除难度大对TURP可属禁忌但如侧叶不太大中叶也便于切除因增生组织是在前列腺窝的底部当然切除突入膀胱腔内的中叶需要特殊的技术大块组织脱落掉入膀胱的危险并不限于中叶也可发生于明显突入膀胱腔内的侧叶取出此大块游离组织一般并不十分困难可拖入前列腺窝予以切碎排出

  C.膀胱结石:膀胱结石与BPH并存并非罕见处理方法有3种:

  a.2种情况均经尿道处理

  b.耻骨上膀胱切开取石经尿道做前列腺切除

  c.2种病变均经耻骨上解决究竟采用哪种方法要根据具体情况而定

  经尿道同时处理结石与前列腺是最常采用的方法当前有效的经尿道碎石方法有多种包括机械碎石液电碎石弹道碎石等所以很少有必要做开放性手术

  有些病例结石大而硬:经尿道碎石有困难前列腺相对较小或属于膀胱颈纤维化经尿道处理方便经腹部处理不便此类患者可采用膀胱切开取石患者恢复后再经尿道解决膀胱出口梗阻的问题也可以1次解决先做TURP完成后使患者由截石位改平卧位重新消毒皮肤更换手术单做耻骨上膀胱切开取石1次处理时间稍长些对患者全身的干扰也大一些应根据患者的情况确定

  结石与前列腺都很大都应当用腹部手术处理者可采用膀胱切开取石与经膀胱前列腺切除术1次手术解决

  D.膀胱憩室膀胱结石与BPH并存:这种情况很少见但对经尿道手术常会产生困难因为结石可以像组织碎块一样掉入憩室使碎石发生困难如患者一般情况允许可用耻骨上入路如结石憩室前列腺都偏小这种策略也可以有变化需要按具体情况处理

  E.尿道狭窄:这种病变本身不一定是经尿道手术禁忌但需要先处理尿道狭窄如丝状探条可以通过尿道能扩张到18F可以容纳Otis尿道刀经Otis尿

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